Le malattie cardiovascolari rappresentano un’epidemia globale, con l’80% del carico di malattia concentrato nei paesi a basso e medio reddito. L’alimentazione è uno dei fattori di rischio modificabili più importanti per le malattie cardiovascolari e altre malattie non trasmissibili, e le linee guida attuali raccomandano una dieta povera di grassi (<30% dell’energia totale) e di limitare l’assunzione di acidi grassi saturi a meno del 10% dell’energia, sostituendoli con acidi grassi insaturi. Tuttavia, le raccomandazioni sulla riduzione degli acidi grassi saturi si basano in larga misura su uno studio ecologico e su studi osservazionali condotti in paesi europei e nordamericani, come la Finlandia, dove sia l’assunzione di acidi grassi saturi (circa il 20% dell’apporto energetico totale) sia la mortalità per malattie cardiovascolari erano molto elevate. Inoltre, le raccomandazioni dietetiche si fondano sull’assunzione di un’associazione lineare tra l’assunzione di acidi grassi saturi e il colesterolo LDL, e successivamente tra il colesterolo LDL e gli eventi cardiovascolari. Tuttavia, questa ipotesi non tiene conto dell’effetto degli acidi grassi saturi su altre lipoproteine (per esempio il colesterolo HDL), sul rapporto tra colesterolo totale e HDL, o sugli apo-lipoproteine (che potrebbero essere un indicatore migliore del rischio cardiovascolare) e sulla pressione arteriosa, che influenzano anch’essi il rischio di malattie cardiovascolari. Recentemente, diverse meta-analisi di studi randomizzati e di coorte prospettici, oltre a studi ecologici, condotti prevalentemente in paesi europei e nord-americani, hanno mostrato l’assenza di un’associazione o addirittura un rischio ridotto tra il consumo di acidi grassi saturi e la mortalità totale o gli eventi cardiovascolari.
In questo studio, l’obiettivo principale era valutare l’associazione tra i grassi (grassi totali, acidi grassi saturi e insaturi) e i carboidrati con la mortalità totale e gli eventi cardiovascolari. L’obiettivo secondario era esaminare le associazioni tra questi nutrienti e l’infarto miocardico, l’ictus, la mortalità cardiovascolare e la mortalità non cardiovascolare. In questo ampio studio di coorte prospettico condotto in 18 paesi su cinque continenti, si è riscontrato che un’elevata assunzione di carboidrati (oltre circa il 60% dell’energia totale) era associata a un impatto negativo sulla mortalità totale e sulla mortalità per cause non cardiovascolari. Al contrario, un consumo maggiore di grassi era associato a un rischio ridotto di mortalità totale, mortalità non cardiovascolare e ictus. Inoltre, un maggiore consumo dei singoli tipi di grassi era associato a un rischio ridotto di mortalità totale, mortalità non cardiovascolare e ictus, senza essere associato a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari maggiori, infarto miocardico o mortalità cardiovascolare.
I risultati non supportano l’attuale raccomandazione di limitare l’assunzione totale di grassi a meno del 30% dell’energia e quella di grassi saturi a meno del 10%. Gli individui con un’elevata assunzione di carboidrati potrebbero trarre beneficio da una riduzione dei carboidrati e da un aumento del consumo di grassi. Per decenni, le linee guida dietetiche si sono concentrate sulla riduzione dell’apporto di grassi totali e di acidi grassi saturi, partendo dal presupposto che la loro sostituzione con carboidrati e grassi insaturi avrebbe abbassato il colesterolo LDL e, quindi, ridotto gli eventi cardiovascolari. Questo orientamento si basa in gran parte su un’enfasi selettiva di alcuni dati osservazionali e clinici, nonostante l’esistenza di numerosi studi randomizzati e osservazionali che non supportano tali conclusioni. Inoltre, molti studi che riportano un maggiore rischio di morte per malattia coronarica con un elevato consumo di grassi saturi provengono da popolazioni nord-americane ed europee (con assunzioni relativamente elevate di grassi totali e saturi), dove in passato le malattie cardiovascolari rappresentavano la principale causa di morte, e l’applicabilità di tali risultati ad altre popolazioni è incerta.
Nello studio citato, più della metà dei partecipanti (52%) seguiva una dieta ad alto contenuto di carboidrati (almeno il 60% dell’energia), e circa un quarto traeva oltre il 70% dell’energia dai carboidrati. Questo valore è superiore a quello della maggior parte degli studi precedenti condotti in Nord America ed Europa. Inoltre, la nostra popolazione di studio ha rappresentato un ampio intervallo di assunzione di carboidrati (con una media tra il 46% e il 77% dell’energia). Questo potrebbe spiegare l’associazione più forte tra l’assunzione di carboidrati e la mortalità totale rispetto agli studi precedenti, che in genere includevano partecipanti con un consumo medio più basso di carboidrati e un intervallo relativamente più ristretto (35–56% dell’energia). Inoltre, nella ricerca la maggior parte dei partecipanti provenienti da paesi a basso e medio reddito consumava una dieta molto ricca di carboidrati (almeno il 60% dell’energia), soprattutto da fonti raffinate (come riso bianco e pane bianco), le quali sono state associate a un aumento del rischio di mortalità totale ed eventi cardiovascolari. Pertanto, raccomandare una riduzione dell’assunzione di carboidrati potrebbe essere particolarmente utile in questi contesti, a condizione che gli alimenti sostitutivi a base di grassi e proteine siano disponibili e accessibili.
Un’elevata assunzione di carboidrati aumenta anche alcune forme di dislipidemia (ad esempio, trigliceridi elevati e colesterolo HDL ridotto), il rapporto tra apolipoproteina B (ApoB) e apolipoproteina A1 (ApoA1), l’aumento delle LDL piccole e dense (le particelle più aterogene) e l’aumento della pressione sanguigna. Una dieta ricca di carboidrati è solitamente accompagnata da un basso consumo di grassi, ma questi risultati mostrano un rischio maggiore di mortalità totale, associato a un basso consumo di grassi. I risultati indicano che limitare il consumo totale di grassi, è improbabile che migliori la salute della popolazione, e un consumo totale di grassi intorno al 35% dell’energia, con una riduzione concomitante dell’assunzione di carboidrati, potrebbe ridurre il rischio di mortalità totale. Per quanto riguarda i singoli grassi, si è osservato un’associazione inversa tra l’assunzione di acidi grassi saturi e il rischio di mortalità totale, mortalità non cardiovascolare e ictus, senza alcuna evidenza di un aumento del rischio di eventi cardiovascolari maggiori, infarto miocardico o mortalità cardiovascolare.
Complessivamente, i dati disponibili non supportano la raccomandazione di limitare l’assunzione di acidi grassi saturi a meno del 10% dell’energia, e un’assunzione molto bassa (cioè inferiore al 7%) potrebbe addirittura essere dannosa. Si è trovata un’associazione inversa anche tra l’assunzione di acidi grassi monoinsaturi e la mortalità totale. In linea con questi risultati, due grandi studi di coorte (Health Professionals Follow-up e Nurses’ Health Study) hanno mostrato una riduzione della mortalità totale associata a un maggiore consumo di acidi grassi monoinsaturi. Inoltre, i risultati sono coerenti con studi clinici randomizzati sulla dieta mediterranea che hanno mostrato una riduzione del rischio di mortalità totale e malattie cardiovascolari tra coloro che consumavano maggiori quantità di olio d’oliva e frutta secca. È possibile che un elevato consumo di carboidrati e un basso consumo di prodotti animali rifletta semplicemente le abitudini di persone con redditi più bassi. Altri studiosi hanno collegato l’assunzione di grassi totali, tipi di grassi e carboidrati ai lipidi ematici, osservando schemi coerenti con studi precedenti (per esempio, un maggiore apporto di acidi grassi saturi è associato a un colesterolo LDL più alto, ma anche a un HDL più alto, trigliceridi più bassi, rapporto colesterolo totale/HDL più basso e rapporto ApoB/ApoA1 più basso). Al contrario, un aumento dell’assunzione di carboidrati è associato a un LDL più basso, ma anche a un HDL più basso, trigliceridi più alti, rapporto colesterolo totale/HDL più alto e rapporto ApoB/ApoA1 più alto. Quest’ultimo è particolarmente rilevante, poiché il rapporto ApoB/ApoA1 è il predittore lipidico più forte di infarto miocardico e ictus ischemico.
I risultati dimostrano che i nutrienti hanno effetti differenti sulle varie frazioni lipidiche. Questo suggerisce che prevedere l’effetto clinico netto basandosi solo sull’impatto dei nutrienti sul colesterolo LDL non sia un approccio affidabile per valutare l’effetto della dieta sugli eventi cardiovascolari o sulla mortalità totale. Non si è riscontrato alcun effetto dannoso dell’assunzione di grassi sugli eventi cardiovascolari. Le linee guida dietetiche globali dovrebbero essere rivalutate alla luce della coerenza dei risultati di questo studio con le conclusioni di meta-analisi di altri studi osservazionali e i risultati di recenti studi clinici randomizzati.
BIBLIOGRAFIA
M. DehghanPhD,A Mente PhD, X Zhang MSc, Prof K K Teo MD, S. Rangarajan Msc, S. I. Bangdiwala PhD, S. Islam Msc, Prof S. Yusuf Dphil “Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study” Lancet 2017; 390: 2050–62.
