La riabilitazione dei pazienti con malattia cardiovascolare è definita come “somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società”. Questi obiettivi si realizzano mediante un globale approccio diagnostico-valutativo e di trattamento, di cui l’esercizio fisico costituisce solo una componente. La complessità e l’intensità di tale approccio devono essere commisurate alle caratteristiche cliniche dei pazienti.
POST-INFARTO DEL MIOCARDIO
Per rendere l’intervento dell’ esercizio fisico sicuro ed efficace, ma anche per favorirne la compliance, è necessario conoscere lo stato di rischio del paziente e prendere in considerazione alcuni parametri:
• L’ estensione dell’ ischemia miocardica;
• La funzione del ventricolo sinistro;
• Il decorso clinico durante il ricovero ospedaliero;
• Il risultato del test da sforzo massimale (o limitato dai sintomi). Sulla base di questi parametri è possibile stratificare i pazienti in tre categorie di rischio: 1.Basso, 2. Intermedio, 3. Alto
I pazienti a basso rischio sono:
– Pazienti con decorso clinico ospedaliero non complicato;
– Presenza di ischemia miocardia;
– Con capacità funzionale maggiore di 7 MET (il costo metabolico di un esercizio con un consumo di ossigeno (VO2) pari a 28 ml O2/Kg è di circa 8 MET (28 ml O2/kg : 3,5 ml di O2 = 8 MET);
– Con funzione ventricolare sinistra normale (frazione d’eiezione > 50%) e senza aritmie extrasistoliche ventricolari importanti;
I pazienti a rischio intermedio sono:
– Con sottoslivellamento del tratto ST ≥2 mm
– Con difetto reversibile della captazione del cloruro di tallio (radiofarmaco) alla scintigrafia miocardia perfusoria;
– Con funzione ventricolare sinistra moderata-buona (frazione di eiezione 35- 49%);
– Con angina di recente insorgenza o che ha modificato le sue caratteristiche;
I pazienti a rischio alto sono:
– Pazienti con pregresso infarto che ha coinvolto il 35% o più del ventricolo sinistro;
– Con funzione ventricolare sinistra < 35%;
– Con decremento della pressione sistolica o addirittura con il suo mancato incremento durante un test da sforzo;
– Con angina persistente o ricorrente;
– Con capacità funzionale <5 MET e con risposta pressoria ipotensiva o sottoslivellamento del tratto S-T >1 mm, al test da sforzo ;
– Con episodio di scompenso cardiaco durante il ricovero ospedaliero;
– Con sottoslivellamento del tratto S-T di 2 mm a carico medio basso;
– Con aritmie extrasistoliche ventricolari minacciose.
Linee guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari
•L’inattività fisica incrementa di due volte il rischio di sviluppare la malattia coronarica, mentre l’esercizio fisico regolare protegge dalle malattie cardiovascolari.
• I trial randomizzati distinguono tra due tipi di riabilitazione cardiologica basata sull’esercizio fisico: uno che prevede il solo esercizio fisico ed uno che associa l’esercizio fisico ad interventi di tipo educativo e psicologico, generalmente chiamato riabilitazione cardiologica complessiva.
Molti pazienti traggono beneficio e dovrebbero essere incoraggiati ad intraprendere un’attività fisica regolare di intensità almeno lieve o moderata. Tuttavia pazienti con cardiopatia clinicamente instabile o con una malattia concomitante limitante dovrebbero essere esclusi da un programma di esercizio fisico.
• E’ stato osservato che dopo un episodio d’infarto la riduzione del rischio cardiovascolare che si ottiene con l’attività fisica è assai simile alla riduzione apportata da alcuni farmaci ormai diffusamente utilizzati in cardiologia. •Infatti la riduzione del rischio cardiovascolare da parte dell’esercizio fisico è stata valutata intorno al 25% ed è vicina alla riduzione del rischio da parte della aspirina che è del 20% o da parte dei beta-bloccanti che è del 20% e da parte degli ACE-inibitori ( inibitori dell’Enzima di Conversione dell’Angiotensina – Angiotensin Converting Enzyme= ACE) che è 15%. In un articolo pubblicato nel 1991 , Levin e coll. hanno valutato i costi della terapia riabilitativa cardiologica in 147 pazienti con infarto miocardico confrontati con una popolazione di controllo (157 pazienti) con medesime caratteristiche. Lo studio condotto con un follow-up di 5 anni, prevedeva la partecipazione dei pazienti da riabilitare ad un programma di educazione sanitaria e training fisico. La partecipazione al programma di riabilitazione non ha accresciuto i costi del trattamento post-infarto, poiché l’aumento dei costi è stato bilanciato da una riduzione dei ricoveri per malattie cardiovascolari. In aggiunta a ciò gli Autori hanno documentato una maggiore ripresa dell’attività lavorativa nei pazienti sottoposti a riabilitazione, con conseguente più elevata produttività.
Lo studio ETICA (Exercise Training Intervention after Coronary Angioplasty) ha dimostrato, anche nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica, che 6 mesi di esercizio aerobico per 3 ore alla settimana sono capaci di ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari. Inoltre, nei pazienti con angina stabile, il training fisico si è dimostrato più efficace della stessa angioplastica nel ridurre il numero di eventi cardiovascolari durante il follow-up
Nei pazienti con precedente infarto miocardico e/o disfunzione ventricolare sinistra, il training determina effetti benefici sul processo di rimodellamento. Molteplici sono poi le evidenze di quanto l’esercizio fisico, nei pazienti con scompenso cardiaco, possa migliorare la qualità di vita e la tolleranza allo sforzo, riducendo il numero degli eventi cardiovascolari.
L’attività fisica è sicuramente il mezzo più efficace per migliorare i sintomi e rallentare la progressione della malattia nei pazienti con arteriopatia obliterante agli arti inferiori.
Le evidenze scientifiche sugli effetti della RC nel paziente anziano, sono a tutt’oggi sostanzialmente limitate e derivano da studi controllati randomizzati di pazienti con età inferiore ai 70-75 anni , da studi controllati ma non randomizzati o da studi osservazionali
Sulla base dei dati della letteratura è possibile trarre alcune conclusioni dopo Infarto miocardico nel paziente anziano:
• Almeno il 30% degli anziani (età > 75 anni) con recente IM può essere sottosposto a RC a domicilio con basso rischio di eventi avversi e significativo miglioramento della tolleranza all’esercizio e della qualità della vita
• Nei più anziani la RC deve essere probabilmente protratta per più di 8 settimane, per conseguire i massimi benefici. Proprio negli anziani la RC a domicilio sembra dotata del miglior rapporto costo beneficio.
• La RC in regime di ospedalizzazione o di day-hospital dovrebbe essere riservata a pazienti che, per instabilità clinica, disabilità o deficit cognitivo, presentano maggior rischio di eventi avversi e/o difficoltà nella autogestione della riabilitazione
• Programmi di mantenimento dell’attività fisica appaiono comunque opportuni per preservare a lungo termine i risultati conseguiti con la RC
Nei soggetti di età avanzata l’attività fisica programmata sembra confermare i risultati già dimostrati nei soggetti più giovani. In uno studio su 10.000 soggetti di età maggiore di 65 anni, è stato valutato il rapporto C/E di un programma di training fisico bisettimanale, effettuato per 12 mesi in palestra sotto la direzione di istruttori esperti . Il programma è risultato efficace nel ridurre il numero di ricoveri in ospedale, la mortalità coronarica e la mortalità per ictus, diabete e fratture del femore.
La sicurezza del training è un argomento controverso a causa della disomogeneita’ delle casistiche. in ogni caso,bisogna tenere in considerazione che un evento aritmico maggiore, che scateni un arresto cardiaco in corso dì allenamento aerobico sottomax, potrebbe avvenire in qualsiasi momento della vita del paziente. La sicurezza del training fisico è ben documentata. Nessuno degli studi randomizzati che hanno coinvolto oltre 4500 pazienti ha riportato un aumento di morbilità (reinfarto) o mortalità in pazienti sottoposti a Riabilitazione rispetto ai controlli. La frequenza di infarto e di complicazioni cardiovascolari durante training fisico è estremamente bassa (1 infarto miocardico non fatale per 250 000 ore/paziente e 1 morte cardiaca per 790 000 ore/paziente). Evidenza scientifica di tipo A. (linee guida anmco-sic-givfrc sulla riabilitazione cardiologica 1999)
MODALITA’ OPERATIVE FASI (ACSM)
FASE I ( DURANTE IL RICOVERO): Le finalità sono la mobilizzazione precoce; la valutazione e il ricondizionamento muscolare. L’attività deve comprendere una fase: a) passiva, b) attiva;
FASE II: 12 settimane di esercizio eseguiti dopo le dimissioni dall’ospedale con o senza la supervisione di un assistente
FASE III : Esercizi di lunghezza programmata, con supervisione ma con monitoraggio o senza
FASE IV : Esercizi con supervisione limitata e senza controllo elettrocardiografico
FASE 1 Per coloro che effettuano il programma riabilitativo in regime degenziale
Gli esercizi aiutano a raggiungere in tempi brevi una stabilizzazione fisica e psichica del paziente. Ovviamente l’attività fisica deve essere praticata sotto la guida ed il controllo diretto da parte del personale medico e paramedico; la monitorizzazione continua dell’ elettrocardiogramma e della saturazione di ossigeno su monitor, è resa possibile con apparecchiatura telemetrica. Durante le sedute viene rilevata la Frequenza Cardiaca (FC), la Pressione Arteriosa (PA), la saturazione di O2 e lo stato clinico basale, nel corso dell’ allenamento ed al termine della seduta. Evitare l’ esposizione a stimoli fisici intensi (ambienti troppo freddi o troppo caldi e umidi); stress emozionali; esercizi troppo faticosi come salire velocemente più rampe di scale.
DURATA, FREQUENZA E INTENSITA’ DEGLI ESERCIZI 1° e 2° giorno
•Ginnastica respiratoria: 5 minuti;
•Ginnastica : 10 min;
•Cyclette senza carico: 10 minuti;
•Fase di defaticamento e/o ginnastica respiratoria: 5 minuti dal 3° all’8°-10° giorno
•Ginnastica respiratoria: 5 minuti;
•Ginnastica : 10 minuti circa;
• Cyclette con carico di 25 watt per 20 min oppure treadmill alla velocità di 2 km/h con pendenza 0%;
• Fase di defaticamento: 5-10 minuti La durata, la frequenza e l’ intensità degli esercizi sono in relazione alle capacità funzionale del paziente, nel senso che nei soggetti con bassa capacità funzionale viene privilegiata la durata dell’esercizio e ridotta l’ intensità . I pazienti, che presentano complicanze durante la 1° fase, devono sospendere temporaneamente il trattamento riabilitativo.
L’ esercizio può essere di tipo continuo e/o intervallato
Al termine della 1° fase viene effettuato un test da sforzo al cicloergometro o al tappeto rotante; il test da sforzo viene eseguito in mantenimento della terapia farmacologica in corso; sono eleggibili al test i pazienti che hanno superato la 1° fase senza complicanze di rilievo.
FASE 2: per coloro che sono arruolati ad un programma di tipo ambulatoriale; le sedute sono 3 alla settimana. Esercizi in palestra:
• Ginnastica respiratoria: 5-10 min
• Ginnastica a corpo libero con esercizi al tappeto ed in piedi
• Cicloergometro o treadmill per 20 min, con carico di lavoro incrementale in modo da mantenere la frequenza allenante calcolata dal risultato del test da sforzo
• Cammino in piano per 300 metri circa + 2 rampe di scale
• Defaticamento: 5-10 min
Al termine della 2a fase viene eseguito un secondo Test da sforzo
IN MEDIA 60 MINUTI DI ATTIVITA’
– 10 ‘ DI CONDIZIONAMENTO
– 10’ DI RECUPERO
– 40’ DI ESERCIZI (Eventuale suddivisione in due sessioni giornaliere)
In totale 12-40 sessioni per 8 -12 settimane
FASE 3: Programma individualizzato di mantenimento a domicilio
• Colloquio pre–dimissione: viene fornito un quadro della capacità fisica e sul trasferimento nella vita quotidiana, inoltre vengono forniti consigli sul tipo di alimentazione che deve essere adottata ai fini della prevenzione secondaria.
• Programma di attività fisica a domicilio si avvale di schemi già impostati con carichi di lavoro compatibili con la capacità allo sforzo.
PAZIENTI POST – CHIRURGIA
In questi pazienti è fondamentale una adeguata assistenza post-operatoria per ridurre i problemi fisici e psicologici che limitano la loro autosufficienza in particolare nei primi giorni Nei pazienti affetti da diabete mellito, l’intervento spesso favorisce lo squilibrio della condizione metabolica. Con maggiore frequenza in passato ,ora raramente, si può avere epatite virale, per cui è necessario un attento controllo della funzionalità epatica e delle transaminasi nei 15-30 giorni successivi all’intervento.
Sono stati presi in considerazione 133 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e sono stati valutati per il numero di passi percorsi, utilizzando un accelerometro triassiale. Un anno dopo l’ intervento chirurgico, i pazienti hanno completato un sondaggio per determinare il loro stato di salute e la presenza di re-ospedalizzazione. Dei 133 pazienti, vi sono stati 16 casi (12,0%) di re-ospe- dalizzazione cardiaca durante il periodo di follow-up di 1 anno. Il conteggio medio dei passi prima della dimissione è stata significativamente inferiore nei 16 pazienti che sono stati re-ospedalizzati per cause cardiache (1.297 ± 1.232 vs 2.620 ± 1.524, p < 0.01). L’analisi di Cox ha rivelato che il più forte predittore di re-ospedalizzazione cardiaca era un basso numero di passi prima della dimissione (≤ 1.308 passi, hazard ratio: 7.58; 95% intervallo di confidenza: 2,04-28,22). In conclusione nei pazienti il conteggio dei passi sembra essere un fattore di rischio di re-ospedalizzazione entro il primo anno dopo l’intervento cardiaco. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il significato clinico sia prima dell’intervento e dopo la dimissione.
LA FORZA MUSCOLARE
Numerosi cardiopatici non possiedono una forza muscolare tale da consentire loro di svolgere le comuni attività della vita quotidiana. Si rende per questo necessaria integrare il trattamento riabilitativo con esercizi di sollecitazione alla forza di moderata intensità. Tali esercizi ad intensità bassa come ad esempio l’impiego di elastici, di pesi, piegamenti con appoggio al muro o alla spalliera, possono essere iniziate dopo 2-3 settimane dall’evento infartuale. La prescrizione degli esercizi sulla forza muscolare, deve essere personalizzata tenendo conto della funzione del ventricolo sinistro, di eventuali co-morbilità, di problematiche neurologiche o ortopediche. Comunque all’ inizio i carichi devono essere di 0,5-1 kg. Il programma deve prevedere 8-10 esercizi x 10-15 rip. e per 2-3 volte alla settimana. Come sovraccarichi possono essere utilizzati dei manubri o simili e l’incremento di 0,5-1 kg ogni 2-3 settimane. Per l’impiego di barre o/e di attrezzi devono passare almeno 4-6 settimane
PROGRESSIONE
All’incirca dopo la prima settimana di allenamento si dovrebbe eseguire ogni esercizio con un carico che si riesca a sollevare almeno 10 volte con moderata difficoltà. Dopo due settimane di allenamento si dovrebbe regolare la difficoltà di ogni esercizio in base al livello di carico corrente che dovrebbe risultare leggero. Per ogni esercizio sono previste 2 serie da 10 ripetizioni ciascuna, con un intervallo di recupero tra le serie di 1 o 2 minuti.
FREQUENZA
in generale la frequenza è quotidiana o trisettimanale:
• Quotidiano = Alternare sedute di ginnastica a corpo libero e di attivita’ sugli attrezzi cardiovascolari, in particolare treadmil o cicloergometri.
• Trisettimanale = Nella stessa seduta parte delle due
ATTIVITA’
L’attività fisica supervisionata eseguita una volta a settimana in ambiente ospedaliero unitamente a due sessioni equivalenti svolte a casa migliora la capacità di lavoro fisico tanto quanto quella eseguita tre volte a settimana in ospedale.
INTENSITA’
Deve essere graduata per ogni paziente e messa in relazione alla durata:risultati analoghi in termini di incremento di prestazione possono essere infatti ottenuti con periodi prolungati a bassa intensità o con brevi periodi a elevata intensità. Valutazione e controllo dell’intensita’ dell’ allenamento:
• % DI FC max Raggiunta
• % DI VO 2 max
• % DEL CARICO LAVORATIVO max RAGGIUNTO: -WATT -IN VELOCITA’ -SCALA DI BORG
• Dovrebbe essere sopra al livello minimo di soglia ma sotto al livello di una richiesta metabolica che possa provocare la comparsa di segni clinici o sintomatologi e sfavorevoli.
• Per molti tale soglia si trova tra il 40%-60% del massimo valore della riserva di consumo d’ossigeno.
• Per l’incremento del vo 2 max è meglio favorire un aumento della durata e frequenza.
DURATA
L’esercizio fisico inserito in un programma formale di cardiologia riabilitativa dovrebbe comprendere almeno due sessioni di 40-60 minuti a settimana per un minimo di otto settimane.
PROTOCOLLO PER SOGGETTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA
Esempio di programmazione di lavoro secondo le linee guida da Fitness cardiometabolico: il manuale. Pietro Mariani Casali et al. Calzetti Mariucci 2008.
TRAINING ROSSO (OBIETTIVI)
• Percezione corporea e adattamenti posturali
• Recupero o acquisizione degli schemi motori di base e della propriocettivita’
• Condizionameno osteo-articolare
• Percezione e interpretazione dell’intensita’ della fatica
• Adattamento all’ambiente
• Addestramento all’uso delle attrezzature
• Condizionamento cardiovascolare e respiratorio
• Motivazione all’adesione e alla prosecuzione dell’attivita
PROGRAMMA
4-6 microcicli da 3 sedute settimanali di durata crescente. Il I° Microciclo è utilizzato per valutare il soggetto e le sue reazioni psicofisiche all’ambiente e all’esercizio. Nei Microcicli successivi si aumenta gradualmente il carico di lavoro;
TRAINING AZZURRO (OBIETTIVI)
Incremento delle capacita’ acquisite nel mesociclo precedente -inizio del lavoro dì riequilibrio osteo-articolare (se necessario) programma 4 microcicli da 3 sedute settimanali dì durata crescente
TRAINING VERDE (OBIETTIVI)
Sviluppo delle capacita’ acquisite nei mesocicli precedenti -incremento del lavoro dì condizionamento muscolare con sovraccarichi programma 4 microcicli da 3 sedute settimanali dì durata crescente. L’esigenza di incrementare l’intensità del lavoro e di mantenere alta la motivazione dell’individuo,rende necessario apportare modifiche sostanziali al programma. Le tecniche inserite ed utilizzate rappresentano una delle possibilità che l’istruttore,basandosi sulle capacità del soggetto e sulle indicazioni delle linee guida,può impiegare nell’attività.
ESEMPIO GENERALE DÌ CIRCUIT TRAINING
• Bike (Scala di Borg sino a 3) 5min
• Flessioni laterali del busto con manubri 60rip
• Distensioni con manubri su panca inclinata 20rip
• Alzate laterali 20rip
• Esercizi di mobilità articolare per distretto deficit 20rip
• Esercizio per il Gran Dorsale 20rip
• Crunch/ limite sforzo
• Tradmill (Scala di Borg sino a 4) 10min
Il numero totale di stazioni non dovrebbero essere maggiori di 10. Il singolo circuito, compreso le stazioni con le macchine cardio, non dovrebbero durare più di 20-25 minuti.
BIBLIOGRAFIA
Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA “Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials” JAMA 1988;260:945-950
O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Paffenbarger RSJ, Hennekens CH “An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction” Circulation 1989;80:234-244
Tetsuya Takahashi et al. “Effect of in-hospital physical activity on cardiovascular prognosis in lower extremity bypass for claudication” Journal of Cardiology, 2015,66, 4: 286–291.
