Programmazione e Gestione dell’Esercizio Fisico nel Soggetto Diabetico

L’Attività Fisica (AF) è una funzione primordiale nella specie umana e, fin dai primi passi, il movimento rappresenta il primo linguaggio con cui si entra in contatto con il mondo. Negli ultimi decenni, anche sotto l’impulso delle Associazioni di pazienti, la diabetologia italiana ha prestato particolare attenzione all’aspetto motorio della vita quotidiana tanto che, già dalla prima edizione, gli standard italiani di cura del Diabete Mellito hanno riservato un capitolo specifico ai principali dati sull’efficacia dell’AF e/o dell’Esercizio Fisico (EF) in termini di livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni, tanto che l’abitudine a raccomandare – per lo più in forma generica – ai pazienti di praticare AF è ampiamente diffusa. Tuttavia gli effetti metabolici, la prestazione atletica e il rischio di complicanze acute nelle persone con DM sono condizionati da numerose variabili, fra le quali spiccano tipo, durata, intensità, e timing dell’EF, grado di allenamento ed entità di insulinizzazione o di utilizzo di farmaci insulino-secretori. Ciò rende difficile l’attuazione sicura ed efficace di un programma di EF, specie se intenso e prolungato, tanto che le stesse linee guida congiunte dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’American College of Sports Medicine (ACSM) suggeriscono che ognuno, in piena consapevolezza, impari ad adattare le raccomandazioni alla propria condizione.

La complessità del processo può quindi disorientare sia il diabetologo nel suo programma di prescrizione/ educazione sia la persona con DM nello svolgimento del compito assegnato limitando di fatto l’adesione a medio-lungo termine ai programmi strutturati di EF. Proprio per tale motivo, in base alle nuove evidenze di fisiopatologia, all’evoluzione della tecnologia e all’esperienza accumulata in oltre due decenni di attività costante nel settore, gli autori si sono prefissi la finalità di tentare di colmare al meglio le lacune esistenti nel campo proponendo i seguenti percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA) all’attività fisica per la persona con DM tipo 1 (DMT1) e tipo 2 (DMT2), come strumenti di applicazione pratica validi sia per il diabetologo nella fase prescrittiva, sia per la persona con DM nella fase attuativa.

ELEMENTI ESSENZIALI DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELL’ESERCIZIO FISICO

Per stabilire un percorso valido, riteniamo utile prendere in considerazione i seguenti punti fondamentali, elencati non in ordine di importanza ma per utilità didattica.

– Screening delle complicanze (ECG, fundus, valutazione della neuropatia) (Tabella 1).

– Motivazione e promozione dell’esercizio fisico (da parte del team diabetologico).

– Percorso educazionale personalizzato finalizzato alla comprensione delle implicazioni dell’esercizio fisico in merito alle modifiche della terapia e al rischio ipoglicemico.

– Personalizzazione delle indicazioni terapeutiche.

– Pianificazione-strutturazione del programma motorio (frequenza tipologia, intensità e durata).

– Pratica e verifica.

Nelle persone con DMT2 il grado di sarcopenia correla negativamente con il livello di EF, con la qualità di vita e con il controllo glicemico, e si associa ad un peso corporeo elevato e ad un regime alimentare scorretto mentre significativa risulta la relazione tra capacità funzionale e qualità di vita correlata alla salute (HRQoL), valutata in termini di componenti fisiche e mentali. Di contro l’AF e la sua forma strutturata, l’EF, garantiscono benefici addizionali rispetto al solo regime alimentare o alla sola terapia farmacologica e, specie se continuativi e di intensità elevata, si associano a riduzione della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause. Per tale motivo oltre che per contrastare l’epatosteatosi e l’osteoporosi e ottimizzare il rapporto costo/beneficio della terapia le linee guida congiunte ACSM/ADA consigliano almeno 150minuti/settimana di EF di intensità moderata/vigorosa (al 50-70% della frequenza cardiaca massimale o MHR) e/o almeno 90minuti/settimana di EF di intensità vigorosa (ad oltre il 70% della MHR sotto forma di interval training), con distribuzione dell’attività in almeno 3 giorni/settimana e periodi di inattività non superiori ai 2 giorni consecutivi. Nel DMT2 sono stati peraltro dimostrati metaboli­camente efficaci sia l’EF supervisionato contro resi­stenza che coinvolga tutti i maggiori gruppi musco­lari sia la combinazione di questo con quello di tipo aerobico. L’EF aerobico infatti inibisce le citochine infiamma­torie, mentre quello contro-resistenza contrasta la sarcopenia potenziando la capacità ossidativa mu­scolare e, specie se di basso volume ma di inten­sità elevata (HIIT, High Intensity Interval Training), migliora la biogenesi e l’attività mitocondriale della cellula muscolare e al tempo stesso riduce il rischio di episodi ipoglicemici.

A tale proposito della persona con DMT2 è fon­damentale realizzare un percorso educazionale personalizzato finalizzato alla comprensione del­le implicazioni dell’esercizio in merito all’introito glicidico, al tempo intercorso fra questo e l’attività fisica prevista e al rischio ipoglicemico specifico del farmaco prescritto. Alcune persone con DMT2, infatti, sono tuttora trattate con farmaci diversi da insulino-sensibilizzanti, incretine o glifozine – che per il loro meccanismo d’azione tendono tutti a contenere entro limiti stretti la variabilità glice­mica sia verso l’alto sia verso il basso – e basano il loro compenso metabolico sui secretagoghi, fra i quali soprattutto le sulfoniluree a lunga azione. Queste ultime, con tempi e intensità diverse in rapporto alla dose e al tipo di molecola, espongo­no al rischio di ipoglicemie di difficile gestione ed elevata durata, le cui possibili conseguenze – soprattutto di ordine cardiovascolare – richiedono particolare attenzione e competenza.

SELEZIONE DELLE PERSONE CON DMT2

Introdurre tutti in un PDTA all’EF, pur rappresentando la scelta ideale, richiede un impegno assistenziale og­gettivamente impossibile e comporterebbe anche il ri­schio di scarsa compliance e aderenza a lungo termine). I criteri di selezione che abbiamo identificato rispon­dono quindi alla necessità di:

➣ Garantire la massima sicurezza possibile: una bassa età anagrafica comporta un’aspettativa più lunga e maggiori vantaggi nel tempo, ma anche un’età biologica inferiore a quella ana­grafica, per condizioni clinico-fisiche e moti­vazioni favorevoli, consente di trarre beneficio dalla pratica regolare di “AFA” (attività fisica adattata alla patologia), quindi ci si riferisce al basso rischio di eventi cardiovascolari (ECV) fatali a 10anni secondo il “Progetto Cuore”(Ri­schio MCV I-II-III o <15%);

➣ Raggiungere migliori risultati metabolici anche in assenza di terapia farmacologica (neodiagnosticati: ≤24 mesi);

➣ Ritardare l’intensificazione della terapia in caso di scarso compenso glico-metabolico.

Valutazione dell’Attitudine al Cambiamento: con un semplice questionario standardizzato (fa riferimento all’attuale livello di EF e all’interesse a praticarlo) si in­dividua la fase temporale e qualitativa del cambiamento (Tabella 2) e si modulano le strategie di intervento:

➣ 1 – modello (educazionale)“getting out of your chair” se non si è pronti al cambiamento (fase di pre-contemplazione): è opportuno fornire sem­plici raccomandazioni;

➣ 2-4 – modello (educazionale) “planning the first step” se si è pronti al cambiamento (fase di contemplazione): si può iniziare a pianifi­care l’AFA/EF;

➣ 5-8 – modello (educazionale) “keeping the pace” se si è attivi ma occorre mantenere gli obiettivi.

Si tratta di un protocollo operativo utile per il diabetolo­go (del quale facilita il compito senza entrare nella sfera psicologica del soggetto da esaminare) nell’ambito di un’AF strutturata al fine di progredire nell’adozione o nel mantenimento di uno stile di vita più attivo.  Il colloquio motivazionale può essere utile se la per­sona si trova in uno stadio di disponibilità al cam­biamento (dalla fase di contemplazione in poi) per effettuare counseling più strutturati e mirati tesi a incrementare i livelli di AFA/EF e raggiungere un obiettivo di salute condiviso.

Valutazione (fondamentale per strutturare un programma motorio personalizzato)

➣ Antropometrica a carico del team di cura;

➣ Clinico-metabolica a carico del diabetologo e degli specialisti satelliti;

➣ Della forma fisica a carico del laureato magi­strale LM67.

PIANIFICAZIONE E STRUTTURAZIONE DI UN PRO­GRAMMA MOTORIO

Va elaborato in base a una corretta posologia (frequenza, tipologia, durata, intensità in METs, volume/settimana) ma so­prattutto in funzione del basso rischio cardio­vascolare globale (MCV I-III) con l’auspicabile stretta collaborazione del team di cura con il lau­reato magistrale LM-67 per l’adattamento alle ca­ratteristiche bio-psico-sociali (fenotipizzazione) e alle indicazioni clinico-metaboliche. La realizzazione del programma, tiene conto di circonferenza vita, BMI, frequenza cardiaca a riposo, consumo massimo di ossigeno, HbA1c, variabilità glicemica, complicanze mi­cro e macrovascolari e rischio cardiovascolare globale.

La verifica dei risultati, basata sulla valutazione del raggiungimento dei target antropometrici, clinico-metabolici e di forma fisica,va realizzata dopo almeno 12 settimane e deve mirare a un rafforzamento continuo della motivazione e all’ela­borazione di un programma avanzato ed emotivamente coinvolgente.

IL PDTA PER CHI HA DMT1 O DMT2 IN TERAPIA INSULINICA INTENSIVA

Se facciamo riferimento alla popolazione pediatrica, che più spesso è normo- o sottopeso, sappiamo che l’entità della riduzione dell’HbA1c attesa con l’aderen­za a un programma regolare di EF non è particolar­mente elevata, attestandosi intorno allo 0.3% perché la dipendenza assoluta dall’insulina espone più facil­mente a oscillazioni glicemiche più marcate. L’ef­fetto positivo dell’EF resta comunque rilevante se con­sideriamo che negli adulti con DMT1 fisicamente attivi è nettamente minore la prevalenza di complicanze mi­cro- e macroangiopatiche a fronte di un ridotto fab­bisogno insulinico giornaliero totale e di un minor ri­schio sia di chetoacidosi sia di ipoglicemia grave.

Se poi l’esercizio anaerobico precede quello aero­bico il rischio di ipoglicemia è pressoché annullato perché il progressivo regolare calo glicemico legato all’EF aerobico compensa spontaneamente l’iniziale incremento dei livelli di glucosio indotto dagli ormo­ni contro-insulari (in primis adrenalina, glucagone e cortisolo) in risposta allo stress fisico dell’allena­mento di potenza. La persona con DMT1, quindi, an­che se non può realizzare una regolazione insulinica spontanea, impara ad adattare carboidrati, farmaci e tempistica dell’EF riducendo e/o contrastando il ri­schio di ipoglicemia con risultati spesso brillanti.

In condizioni fisiologiche quando si inizia un eserci­zio o un’attività fisica i livelli circolanti di insulina si riducono e contemporaneamente aumentano i livelli di glucagone. Tali modifiche ormonali favoriscono la glicogenolisi a livello epatico e muscolare e l’aumento di disponibilità di acidi grassi circolanti. Contempo­raneamente il muscolo diventa più sensibile all’insu­lina, ovvero al legame dell’insulina con il suo recet­tore ed i canali del glucosio favoriscono un maggior ingresso di molecole di glucosio rispetto a quanto avviene in condizioni di riposo. Questa modificazione favorisce l’utilizzo di substrati a livello muscolare in funzione dell’attività in corso. Nel DMT1, per l’assenza degli automatismi di regola­zione dei livelli di insulina, si possono verificare due condizioni.

ECCESSO DI INSULINA

Tale condizione si verifica tipi­camente nelle prime 2-3 ore dopo l’iniezione del bolo pre-prandiale ma, se l’esercizio non è lieve, un ecces­so relativo di insulina può realizzarsi anche lontano dal pasto. Questo blocca sia la liberazione di glucosio dal glicogeno epatico e muscolare sia l’utilizzo dei grassi, provocando così un calo sostanzioso dei livelli di glucosio circolante.

DIFETTO DI INSULINA

Tale condizione si può veri­ficare più facilmente oltre le 4 ore dal bolo pre­prandiale, quando ormai si è esaurita l’azione dell’insulina e nelle tarde ore serali quando il ba­sale della sera precedente è nella fase di “coda” funzionalmente poco efficace. Ciò com­porta sia la liberazione di glucosio in circolo dai depositi epatici e muscolari di glicogeno per opera del glucagone e degli ormoni contro-regolatori sia l’impossibilità dell’utilizzo muscolare di glucosio legata anche alla contemporanea competizione da parte degli acidi grassi.

Effetto deleterio della carenza di insulina nel DMT1 in corso di esercizio fisico.

TIPO DI ESERCIZIO FISICO ED EFFETTI SULLA GLICEMIA

EF aerobico, di lunga durata (anche oltre le 4 ore), in cui l’utilizzo completo dell’os­sigeno comporta un prevedibile e graduale consu­mo di acidi grassi e del glucosio derivante sia dalla disponibilità diretta a livello tissutale e circolante sia dalle riserve di glicogeno muscolare ed epati­co (camminata, jogging, corsa, pedalata, nuoto et similia). L’effetto metabolico più evidente è la riduzione progressiva della glicemia ed il dispendio energetico può essere molto elevato, pari cioè a migliaia di calorie.

EF anaerobico, di potenza o contro resistenza, che comporta l’utilizzo di substrati in assenza di ossige­no (potenziamento muscolare, scatti di breve durata e grande intensità).

L’esercizio fisico anaerobico si distingue a sua volta in:

• Anaerobico alattacido,caratterizzato da bre­vissima durata (10-20 secondi), come nel caso dei salti, dei lanci, del sollevamento pesi, della corsa dei100 m et similia, dal basso dispendio energetico e dall’utilizzo del “carburante” di de­posito: ATP e fosfo-creatina. Comporta notevoli sollecitazioni al sistema cardio-vascolare ma un effetto neutro sulla glicemia anche se è possibile riscontrare picchi iperglicemici dovuti allo stress della gara o all’impegno fisico e mentale del singolo momento.

• Anaerobico lattacido, caratterizzato da una durata breve (1-5 minuti, come nel caso della corsa piana di 400-800 m, della corsa ad ostacoli o delle fasi anaerobiche degli sport di squadra) e dalla produ­zione di acido lattico dalla combustione incom­pleta del glucosio disponibile e di quello derivante dalla glicogenolisi. L’effetto metabolico tipico è l’iperglicemia da stress a fine sessione ma sono possibili anche ipoglicemie tardive post-esercizio legate al recupero spontaneo (non insulino-me­diato) del glicogeno eventualmente consumato in misura massiva. Comporta discrete sollecitazioni cardio-vascolari.

Quanto appena esposto viene sintetizzato nel­la figura, ove l’andamento glicemico (glucose trends) viene rapportato all’intensità di lavoro (work rate). Saper distinguere il tipo di esercizio da compiere e i possibili effetti glicemici è fondamentale per deci­dere cosa fare per mantenersi in un ambito di piena sicurezza.

Ecco le differenze nell’andamento glicemico (glucose trends) in rapporto all’intensità di lavoro (work rate) in tre tipi fondamentali di esercizio fisico: aerobico o di resistenza (Aerobic), misto (Mixed) e anaerobico o di potenza (Anaerobic).

INTENSITA’ DELL’ESERCIZIO FISICO E CONSUMO DI GLUCOSIO

Conoscere l’intensità dell’esercizio che si sta per af­frontare è fondamentale perché questa influenza il tipo e la quantità dei substrati metabolici utilizzati. Ad intensità basse di esercizio, tipiche di una blanda pas­seggiata, infatti, vengono utilizzati prevalentemente i grassi e quindi il rischio di ipoglicemia è molto basso, mentre l’utilizzo di glucosio aumenta a mano a mano che lo sforzo si intensifica. Chi svolge EF regolarmen­te, però, ha bisogno di stabilire sin dall’inizio il consumo atteso di CHO per prevedere con sufficiente ap­prossimazione sia l’entità del calo glicemico atteso in corso di esercizio sia la quantità di glucosio necessa­ria ad evitare l’ipoglicemia tardiva legata al reintegro spontaneo del glicogeno consumato. Già dagli anni ’80 è noto il rapporto fra intensità dell’EF e percentuale relativa di consumo dei vari substrati energetici e calcoli sofisticati consento­no di stabilire con precisione quanti CHO vengono utilizzati ad una certa percentuale di consumo di ossigeno misurata con apposita strumentazione.

In base al solo rilievo della frequenza cardiaca (FC), però, si può stimare con sufficiente approssimazione l’intensità dell’EF utilizzando la formula di Karvo­nen (non applicabile in caso di uso di b-bloccanti), relativa alla FC di riserva o massimale (MHR), pari a 220 – età – FC a riposo): FC calcolata in base alla formula di Karvonen = % MHR + FC a riposo.

Ad esempio, per una persona di 50 anni con FC a ri­poso 60 b/min, la formula di Karvonen genererà un valore di FC di riserva pari a 220 – 50 – 60 = 110 b/ min. Per rimanere entro una percentuale del 70% in base alla formula di Karvonen, si calcola il 70% di 110, os­sia 77. Aggiungendo a 77 la frequenza basale, ossia 60, si ottiene 137. Lavorando a 137 b/min quella per­sona sa di mantenersi al 70% della propria frequenza massimale teorica.

Per chi ha il diabete è molto importante conoscere la percentuale del consumo energetico di un certo eser­cizio fornita dai CHO a una certa intensità. Lo schema in testa alla pagina quantifica il dato.

DURATA DELL’ESERCIZIO FISICO

Durante esercizio fisico protratto l’utilizzo di gluco­sio si riduce nel tempo: in particolare, intorno alla seconda ora aumenta l’utilizzo di grassi rispetto a quello del glucosio.

Per adattare al meglio l’assunzione di carboidrati occorre:

• Ricordare che in corso di EF di lunga durata l’u­tilizzo dei CHO si riduce ed aumenta quello dei grassi

• Realizzare un attento automonitoraggio glicemico con particolare attenzione ai valori ottenuti:

– mezz’ora/un’ora prima dell’esercizio,

– all’inizio dell’esercizio,

– mezz’ora dopo l’inizio dell’esercizio,

– ogni ora dopo l’inizio dell’esercizio in caso di sessioni protratte.

GRADO DI ALLENAMENTO

L’allenamento permette di favorire l’utilizzo dei grassi durante l’esercizio, riducendo così il rischio di ipoglicemia: i soggetti allenati sono quindi più pro­tetti nei confronti dell’ipoglicemia durante EF. Studi eseguiti negli anni ’90 hanno mostrato come già dopo 10 settimane di allenamento si riduca l’uti­lizzo di glucosio. Al fine di favorire un’adeguata funzionalità mu­scolare è necessario iniziare la sessione di eser­cizio aerobico con una glicemia lievemente supe­riore alla norma (120-180 mg/dL) per evitare il rischio di ipoglicemia (Tabella 3), mentre, nel caso di un esercizio anaerobico, che provoca più spesso un incremento che non una diminuzione dei livelli circolanti di glucosio, in genere è preferibile ini­ziare la sessione ad una glicemia ottimale (90-120 mgdL). La glicemia capillare va verificata subito prima e mezz’ora/un’ora prima dell’inizio dell’esercizio per individuare l’andamento glicemico che precede l’e­sercizio (stabile, in salita o in rialzo). In merito alla figura 9, relativa al PDTA per il DMT1 e il DMT2 insulinotrattato, si rendono opportune alcune esplicazioni. La maggior parte delle scelte riportate nello schema del PDTA delDMT1 sono sovrapponibili a quanto già discusso in rapporto al DMT2. Nel DMT1, però, la mancanza di un meccanismo autonomo di adattamento della secrezione insu­linica alle esigenze del momento impone al diabetologo e, soprattutto, al paziente da questi op­portunamente educato, la conoscenza dei principi fondamentali alla base delle modifiche da attuare sia alla terapia farmacologica sia all’apporto di carboidrati.

SELEZIONE DELLE PERSONE CON DMT1

Introdurre le persone con DMT1 in un PDTA all’EF è più agevole per la naturale propensione al movimento di­mostrata dai giovani, che rappresentano la gran parte della classe esaminata. Sin dal 1988 emerge chiara anche per il DMT1 l’op­portunità di una valutazione del RCV in presenza di complicanze croniche micro-angiopatiche ri­levanti (retinopatia proliferante, nefropatia, neu­ropatia periferica o, peggio, autonomica) e/o di Sindrome Metabolica (SM).Le prime, infatti, presentano una forte associazione a fenomeni ma­cro-angiopatici, mentre la seconda è un marker riconosciuto di RCV. La prevalenza della SM è fortemente aumentata anche nella popolazione giovanile ponendo spesso nel medico di famiglia iniziali dubbi sulla diagnosi di DMT1 per l’abitu­dine acquisita da anni di associare il concetto di DMT1 alla magrezza. In assenza di indicazioni pre­cise in merito, per garantire maggiore sicurezza ai soggetti con DMT1, nella valutazione del rischio cardiovascolare suggeriamo di prendere in esame anamnesi e fenotipo.

In quest’ottica un soggetto di età inferiore ai 30 anni, in trattamento intensivo e con durata di malattia inferiore ai 10 anni – di per sé associati a bassa incidenza di complicanze croniche – ed esente sia da sintomi e segni di cardio-vasculopatia sia da complicanze micro-angiopatiche dovrebbe continuare ad essere coinvolto o essere inserito ex novo in un’attività sportiva.  Quest’ultima, infatti, rappresenta di per sé un fattore motivazionale de­terminante per un autocontrollo glicemico valido e responsabile e garantisce un’aderenza duratura agli schemi di adeguamento di alimentazione e insulina faticosamente acquisiti in collaborazione con il team diabetologico.

REGOLE DI BASE NELLA GESTIONE DELLA TE­RAPIA E DELL’INGESTIONE DI CHO DURANTE L’ESERCIZIO NEL DMT1

Modifiche della terapia

Le strategie atte a ridurre l’ipoglicemia indotta dall’esercizio nel DMT1 sono fondamentalmente due:

– Riduzione del grado d’insulinizzazione con un in­tervento sui boli, sul basale o su entrambi i fattori;

– Apporto di carboidrati.

Si tenga presente soprattutto che nei primi 30 minuti di EF la fonte principale di carboidrati (4/5 del fab­bisogno) è rappresentata dal glicogeno muscolare, successivamente dal glucosio circolante.

I principali fattori utili alle scelte decisionali sono i seguenti:

– Il livello di insulinizzazione in atto

– L’intensità dell’esercizio previsto.

Livello di insulinizzazione

In caso di esercizio fisico iniziato poco dopo la som­ministrazione di un bolo, dati gli elevati livelli di insulinemia con inibizione della glicogenolisi, per evitare l’ipoglicemia occorre assumere CHO a rapido assorbimento in misura proporzionale alla dose in­sulinica somministrata secondo le raccomandazioni riportate nella tabella 4, alle quali va aggiunta l’e­ventuale riduzione della dose al pasto successivo.

Lo svantaggio di tale metodo è rappresentato dall’i­nevitabile innalzamento dei livelli glicemici iniziali legati alla riduzione della quota insulinica erogata. Per garantire invece un livello glicemico accettabile e al tempo stesso evitare il rischio di ipoglicemia, è stato elaborato e pubblicato l’ECRES,un sistema tut­tora in corso di ulteriore validazione che si prefigge di prevedere con precisione la quota di CHO da assu­mere per prevenire l’ipoglicemia ad un’intensità di EF e con un livello di insulinizzazione specifici di un particolare soggetto.

Una semplificazione del metodo prevede l’avvio dell’esercizio 2h dopo aver consumato un pasto con­tenente la metà dei CHO abituali con un bolo di insu­lina anch’esso dimezzato e assumendo al momento la restante metà dei CHO senza ulteriore bolo insu­linico per approfittare dell’aumentata sensibilità in­sulinica indotta dall’EF.

Modifiche della dose dell’insulina basale

Se l’esercizio fisico inizia lontano dai pasti e l’in­tensità e la durata dell’esercizio sono bassi la quota di CHO da assumere sarà minima o nulla. Qualora si utilizzi il microinfusore è possibile mimare quanto accade nel soggetto sano riducendo la velocità di ero­gazione secondo raccomandazioni basate sull’espe­rienza di molti ma su pochi dati di letteratura per cui, in relazione all’intensità dell’esercizio, 45-60 min prima dell’inizio attività occorre ridurre la velocità di infusione delle seguenti percentuali:

• 25 % per un’intensità leggera,

• 50 % per un’intensità moderata,

• 75 % per un’intensità elevata.

Occorre comunque tenere presente che è sempre uti­le un’integrazione iniziale di CHO perché nella prima mezz’ora di un esercizio di intensità medio-elevata il rischio ipoglicemico resta elevato per l’inibizione della glicogenolisi muscolare da parte di un tempo­raneo aumento dei livelli circolanti di insulina di per sé in grado ridurre la glicemia di circa 70 mg/dL.

Se non è possibile ridurre la quota basale e si deve affrontare una sessione protratta di EF, la raccoman­dazione più accreditata – e supportata anche dall’A­DA – è di assumere 15-30 g di CHO per ogni 30 minuti di EF con intervalli non superiori all’ora. Se invece l’insulina basale è stata ridotta adeguatamente, la quota di CHO da assumere può essere davvero minima.

RISCHIO DI IPOGLICEMIA NOTTURNA

Nelle ore successive all’esercizio la sensibilità insu­linica è aumentata e inoltre, in modo spontaneo e in misura insulino-indipendente, il muscolo ripristina le scorte di glicogeno esaurite ricorrendo al gluco­sio esogeno. Sono disponibili tabelle o formule (a cui ricorrono alcune applicazioni per il cellulare) che consentono di stimare il consumo calorico dell’atti­vità svolta e di calcolare la quota energetica di esso proveniente dai CHO in base all’intensità di lavoro. Poiché 1 g di CHO fornisce 4 Kcal, dividendo per 4 il contributo in CHO alla spesa calorica, è possibile cal­colare i grammi di CHO consumati e quindi da rein­tegrare nel corso dei 2-3 pasti successivi dopo aver sottratto la quantità eventualmente assunta nella fase di attività. In virtù dell’aumentata sensibilità insulinica e alla deplezione di scorte può essere inol­tre necessario ridurre l’insulina del pasto successivo e/o anche della quota basale notturna del 20-50%. La tabella 5 riporta uno schema che aiuta un pazien­te poco esperto ad adattare facilmente – anche se in modo approssimativo – i boli pre-prandiali; saranno probabilmente necessarie successive modifiche utili a perfezionare la metodica di approccio al compenso metabolico in rapporto alle condizioni individuali.

PRATICA E VERIFICA

La verifica dei risultati è parte integrante sia di que­sto, come di qualsiasi PDTA e al tempo stesso aiuta a prevenire i casi di drop-out. In generale, comunque, la letteratura è molto promettente sul ruolo dell’e­ducazione terapeutica in ambito di stile di vita e noi stessi, nei molti campi scuola dedicati sia a gio­vani che ad adulti con DM, constatiamo che la stessa pratica di gruppo dell’EF è un fattore di motivazione e di verifica sul campo dei progressi raggiunti. Il nodo centrale della verifica non può prescindere da un’attenta programmazione, che ovviamente spetta al team diabetologico integrato dalla figura LM-67, ma, perché sia realmente efficace e garantisca risul­tati duraturi nel tempo, si basa soprattutto su una costante valutazione dei progressi funzionali operata non solo dall’esterno ma soprattutto da parte della stessa persona con DM secondo lo schema riportato.

In corso di esercizio fisico si assiste fisiologicamente a una sensibilizza­zione dei muscoli all’azione dell’insulina con conse­guente miglior utilizzazione di glucosio e riduzione compensatoria dei livelli di insulina circolanti. Qualora infine si disponga di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia esistono algoritmi che sug­geriscono la quota di CHO da assumere in base al va­lore glicemico e alle frecce di tendenza. La possibilità di usufruire oggi di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia rende infatti più sicura e pratica la ge­stione dell’esercizio fisico nel DMT1. In studi recenti, quelli disponibili hanno dimostra­to una buona affidabilità anche durante l’attivi­tà aerobica ed anaerobica mentre un’applicazione per smartphone della metodica di calcolo basata su ECRES promette di offrire ulteriori spunti utili all’ot­timizzazione e semplificazione degli adattamenti necessari in ordine ad alimentazione ed apporto in­sulinico. Recentemente, in base a uno studio condotto utilizzando un sistema integrato di gestione sensore sottocutaneo-microinfusore in grado di prevedere le crisi ipoglicemiche, è stato proposto un algoritmo che qui riportiamo, come indicazione di massima sulla quantità di CHO semplici da assumere in base alle frecce di tendenza del sensore.

BIBLIOGRAFIA

G. Corigliano, F. Strollo, R. Assa­loni, C. De Fazio “Diagnostic and therapeutic work-up as part and parcel of exercise related personalized care in people with diabetes” JAMD Vol. 21-3 , 2018.