Dal punto di vista chinesiologico la spalla costituisce un segmento complesso per l’elevato numero di articolazioni e di muscoli. Questi poi, avendo configurazione a ventaglio, vanno considerati come singole unità, ma come più elementi ciascuno in grado di esercitare trazioni in direzioni diverse. La scapola rappresenta all’interno del sistema spalla l’anello di congiunzione più importante della catena cinetica arto superiore, tronco, resto del corpo. Il passaggio delle forze è possibile se la scapola è stabilizzata sulla gabbia toracica. Se c’è una discinesia della scapola, si avrà un deficit di forza dell’arto superiore. Ad accentuare la complessità di questa articolazione contribuisce il limitato controllo visivo data la sua posizione posteriore: ne deriva un rallentamento del ri-apprendimento e della automatizzazione dello schema motorio. Non esiste un progetto di recupero standard. Il progetto riabilitativo e rieducativo va impostato in base a:
• Tipo di lesione
• Metodica chirurgica utilizzata
• Obiettività del soggetto
Nel complesso la cuffia è composta da due muscoli extrarotatori (sottospinato e piccolo rotondo), un muscolo intrarotatore (sottoscapolare), e un muscolo abduttore (sovraspinato).
Dopo l’intervento chirurgico:
– Tutore in abduzione di 30° per 30 giorni circa
– Mobilizzazione passiva della scapolo-omerale dopo i primi giorni (apparecchio motorizzato piuttosto che esercizi pendolari o auto-assistiti)
– Mobilizzazione attiva della scapolo-omerale dopo 30 giorni per gli stabilizzatori della scapola, rotatori e deltoide
– Esercizi contrastati dopo 90-120 giorni
L’elaborazione del progetto riabilitativo va fatta precedere da una valutazione obiettiva che considera il paziente sia analiticamente (articolarità attiva e passiva, trofismo dei muscoli, elasticità cutanea nella zona cicatriziale), che globalmente (postura nelle varie posizioni, articolazioni collegate: gomito-rachide cervicale-rachide dorsale).
VALUTAZIONE DEL CAMMINO
Il cammino avviene secondo uno schema crociato. Il cingolo scapolo-omerale compensa i 40° di rotazione del bacino con:
– Rotazione alternata delle spalla
– Oscillazione delle braccia
Se la spalla non partecipa correttamente a questo schema, il cammino perde ergonomia e armonia. Il trattamento riabilitativo è rivolto inizialmente all’articolazione scapolo-toracica che rappresenta, all’interno del sistema spalla, il centro di relazione tra capo, tronco e arto superiore. La scapola, dal lato malato, tende ad essere in posizione asimmetrica rispetto alla controlaterale sia nella statica che durante il movimento. Il trattamento della discinesia Scapolo-Toracica, prevede:
– Mobilizzazione dei tessuti molli
– Stretching di Piccolo Pettorale, Elevatore scapola, Trapezio superiore, Gran dorsale, Sottospinoso, Piccolo rotondo
– Esercizi percettivi (spugne di diversa consistenza)
– Esercizi propriocettivi
– Esercizi di basculamento della scapola
– Esercizi di estensione isometrica in carico
– Co-contrazioni stabilizzanti
Gli obiettivi generali principali del trattamento rieducativo sono:
➢ Ripristino del ROM e della FORZA MUSCOLARE
➢ Ricostruzione di uno schema sensitivo-motorio corretto
➢ Recupero della funzione
➢ Senza evocare dolore
L’obiettivo primario del soggetto riguarda il raggiungimento della “zero posizione” ovvero l’elevazione anteriore della spalla a 150° nel piano scapolare. Sul piano scapolare perché:
– I tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori sono detesi, il tendine del capo lungo del bicipite è stabile nella sua doccia
– L’apparato capsulo-legamentoso è deteso
– Vi è una buona stabilita’ gleno-omerale
– I muscoli abbassatori omerali esercitano una tensione stabilizzatrice ottimale
– La grande tuberosita’ dell’omero passa al di sotto della volta acromion-coracoidea, senza creare conflitto
– Si ha recupero spontaneo delle rotazioni
La tecnica che si basa sul “Earlier Passive Motion”, metodica Lionese: ovvero il recupero prioritario dell’elevazione passiva anteriore sul piano scapolare sia in ambiente secco che umido.
RECUPERO FUNZIONALE IN ACQUA
• Elevazione anteriore sul piano scapolare
• Bracciate semplici davanti al corpo tipo rana
• Flesso-estensione arti tipo marcia
• Rotazione esterna tipo preghiera (gomiti angolo retto mai attaccati al corpo, si passa da mani congiunte ad allontanarle esternamente)
• Rotazione esterna tipo siesta
• Rotazione interna mano dorso
PROTOCOLLO: LINEE GUIDA
1 Fase (Fisioterapia): 2/3 settimane di mobilità antalgica: mobilizzazione passiva in elevazione anteriore a soggetto supino, ed seguire movimenti in extrarotazione re1, stretching dei muscoli periscapolari, intrinseci della spalla e massoterapia: massaggio trasverso profondo.
2 Fase (Chinesiologia): Stabilità della testa omerale, con potenziamento degli abbassatori lunghi dell’omero: gran pettorale, gran dorsale, piccolo e grande rotondo (lavoro isometrico a vari gradi di abduzione e anteposizione combinati ad intra-extra rotazione). In piscina lavoro isometrico /eccentrico con galleggianti.
3 Fase (Chinesiologia): Ripristino dell’equilibrio muscolare della scapolo toracica, con lavoro attivo per gran dentato con gli elastici.
4 Fase (Chinesiologia): Centratura attiva dinamica testa omerale rotazione int/est con elastici, ed esercizi propriocettivi in catena cinetica aperta e chiusa.
MOBILIZZAZIONI PASSIVE SUL PIANO SCAPOLARE
Vengono effettuati esercizi di mobilizzazione della gleno-omerale e della scapola toracica, preferibilmente a paziente supino, ove è il terapista che opera l’elevazione del braccio sul piano scapolare (EAP), effettuando anche delle leggere trazioni lungo l’asse dell’omero per lo stretching della capsula antero-inferiore con effetto pompage dell’articolazione. Può essere eseguita anche in acqua con ausilio di galleggianti.
ABBASSATORI LUNGHI OMERALI
Soggetto in posizione eretta abbassa il braccio, tenuto a gomito esteso, dalla posizione di elevazione massima consentita, ovvero al di sotto dell’arco di conflitto, resistito da un elastico agganciato più in alto del livello della spalla. L’esercizio eseguito principalmente sul piano scapolare, è realizzato in extrarotazione ed in intrarotazione.
POTENZIAMENTO DEI MUSCOLI DEPRESSORI E ROTATORI DELLA TESTA OMERALE E STABILIZZATORI SCAPOLARI
Sul piano scapolare dalla posizione di 150° a scendere fino ai 45° circa, contro resistenza variabile fornita da elastici tubolari o a bende. Si inizia con resistenze blande e si continua con resistenze progressivamente maggiori, sempre nel rispetto del dolore e della forza individuale.
RIPRISTINO DELL’EQUILIBRIO MUSCOLARE DELLA SCAPOLO TORACICA
In questo programma riabilitativo, il lavoro finalizzato alla scapola riveste notevole importanza, per il ruolo che svolge l’oscillazione scapolare nella meccanica dell’elevazione dell’arto superiore, pertanto per il lavoro del gran dentato anteriore, vengono eseguiti esercizi di antepulsione della spalla contro resistenza elastica, con l’arto a gomito esteso, poggiato su un piano orizzontale per l’incapacità muscolare del soggetto a mantenere attivamente i 90°. La medesima posizione viene adottata per il lavoro della muscolatura antagonista spinoscapolare, piccolo e grande romboide, trapezio medio ed inferiore, operando spinte di retroposizione della spalla contro la resistenza di trazione anteriore dell’elastico.
