Sindrome dello Stretto Toracico: Il Trattamento Chinesiologico

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La sindrome dello stretto toracico (TOS) è una compressione dei nervi o dei vasi sanguigni vicini alla base del collo, con interessamento e compressione del plesso brachiale e dell’arteria / vena succlavia. La condizione è causata dalla presenza di una crescita ossea vicino ad una radice nervosa nel collo. Ciò provoca una predisposizione verso complicanze neurologiche e per quanto riguarda la sintomatologia, si riscontra: debolezza muscolare, parestesia, gonfiore, intorpidimento e dolore alla mano o al braccio, con spesso atrofia muscolare (in particolare nella mano). La sindrome dello stretto toracico, viene in genere diagnosticata nella prima età adulta (cioè tra 20 e 40 anni), ed è più diffusa nei soggetti che o per lavoro o per altri motivi, si predispongono sempre ad avere spesso la spalla flessa, oppure hanno accusato un trauma alla spalla, o anche in coloro che hanno una postura anomala. Traumi ripetuti alla testa o al collo, disfunzione posturale, durata prolungata in una scorretta posizione delle spalle, gravidanza, edema, deviazioni anatomiche, muscoli ipertrofici (ad esempio, scaleni), crescite ossee e debolezza muscolare sono tutti fattori che contribuiscono a questa sindrome. La causa più comunemente presentata, sembra essere data da improvvisi movimenti di estensione o flessione (ad esempio, colpo di frusta) sull’articolazione atlanto-assiale e altre articolazioni tra le vertebre cervicali. Questo colpo di frusta, può provocare instabilità nell’articolazione atlanto-assiale, causando l’accorciamento della muscolatura circostante, per compensare la lassità nell’articolazione stessa. In particolare, lo sternocleidomastoideo e gli scaleni, sono i distretti che si riscontrano come accorciati. Questo può portare a un intrappolamento del plesso brachiale, dell’arteria succlavia o della vena succlavia. L’arteria e la vena succlavia, corrono posteriormente e inferiormente alla clavicola e in profondità al piccolo pettorale. È importante comprendere l’anatomia funzionale della spalla e di come la spalla influisce sulla sindrome, in modo che il recupero sia focalizzato sulla muscolatura della spalla e della schiena, in modo da fornire un trattamento ottimale conservativo.

ANATOMIA FUNZIONALE DELLA SPALLA

L’articolazione della spalla è complessa, composta da quattro distinte articolazioni, più una falsa. I suoi movimenti includono la flessione / estensione, abduzione / adduzione e la rotazione interna / esterna, permettendo i tre gradi di libertà di rotazione (DOF). La spalla è tipicamente caratterizzata da sei gradi di rotazione, 3 rotazionali e 3 traslazionali. L’articolazione gleno-omerale, è la connessione della testa omerale e della fossa glenoidea ed è responsabile della maggior parte del movimento di flessione / estensione. Questa articolazione consente anche l’abduzione / adduzione e rotazione interna / esterna. Poiché la fossa glenoidea e la testa dell’omero sono solo parzialmente collegata all’articolazione gleno-omerale, la spalla mostra una grande mobilità, sacrificando però la sua stabilità. L’articolazione sterno-clavicolare (SC), funge da unica connessione tra la spalla e il sistema scheletrico assiale. L’articolazione SC consente diversi movimenti, inclusa elevazione / depressione attorno all’asse anteriore-posteriore, protrazione / retrazione attorno all’asse verticale e rotazione anteriore / posteriore attorno all’asse mediale-laterale.

L’articolazione acromio-clavicolare (AC) è un’articolazione piana che generalmente limita il movimento della spalla e consente alle forze di essere trasmesse dall’estremità superiore alla clavicola. L’articolazione AC è responsabile dell’inclinazione anteriore / posteriore della scapola attorno all’asse mediale-laterale, rotazione verso l’alto / verso il basso attorno all’asse anteriore-posteriore e rotazione interna / esterna attorno all’asse verticale. L’articolazione scapolo-toracica (ST) aiuta nella rotazione interna della spalla. Non è classificata come un’articolazione fibrosa, cartilaginea o sinoviale. Il movimento che si verifica in questa articolazione è dovuto soprattutto al movimento della sterno-clavicolare. Infine, il labbro glenoideo facilita la generazione di una pressione intra-articolare negativa per mantenere la stabilità e aumentare l’area di connessione con la testa omerale.

Probabilmente, i muscoli più critici che influenzano il movimento della spalla e la stabilità sono i muscoli della cuffia dei rotatori. Questo gruppo di muscoli è responsabile del mantenimento della testa omerale nella posizione appropriata. I muscoli di questo gruppo comprendono sopraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. Il sovraspinato ha origine nella fossa sovraspinosa e si inserisce nel tubercolo maggiore. È responsabile di una grande quantità di abduzione, fino a circa 90°. L’infraspinato ha origine nella fossa infraspinata e si inserisce nel tubercolo maggiore dell’omero. La parte superiore dell’infraspinato è tipicamente un abduttore debole, mentre la parte inferiore funge da stabilizzatore. Tuttavia, l’infraspinato svolge un ruolo più importante come rotatore esterno della spalla. Il piccolo rotondo ha origine nel bordo laterale della scapola e si inserisce nel tubercolo maggiore omerale. Questo muscolo integra la funzione dell’infraspinato. Il sottoscapolare ha origine nella fossa sottoscapolare e si inserisce nel tubercolo minore dell’omero. Il sottoscapolare ruota internamente la spalla e aiuta anche nell’abduzione. Le porzioni mediali e inferiori del sottoscapolare, sono fondamentali per la stabilizzazione della spalla durante l’abduzione. I sintomi dello stretto toracico, possono persistere a causa di meccanismi muscolari anormali anche nella pelvi. L’allineamento pelvico, influenza la postura, l’andatura e l’allineamento dello scheletro assiale (in particolare la testa e collo). La meccanica pelvica anomala può pertanto ridurre la capacità di eseguire correttamente le attività della vita quotidiana, quindi influenzare tutti i gesti. Inoltre, i muscoli addominali (ad es. il trasverso dell’addome) che normalmente generano una coppia di torsione per resistere ai flessori dell’anca, possono essere deboli, causando così la una iperlordosi. Questa modifica può indurre un iper-cifosi, ovvero una condizione comune nelle persone con diagnosi di TOS.

STABILIZZAZIONE STATICA E DINAMICA DELLA SPALLA

Il movimento della spalla può essere separato in statico (passivo) e dinamico (attivo). Le componenti statiche includono la congruenza tra la testa omerale e la fossa glenoidea, il labbro fibrocartilagineo, capsula vincolata, legamenti della gleno-omerale e la pressione negativa intra-articolare presente nel labbro. La fossa glenoidea è una struttura concava che si collega alla testa omerale. Questa connessione consente un aspetto sferico. Però, c’è poco contatto tra la testa omerale e la fossa glenoidea. Il labbro aumenta questa connessione fino a circa il 50% tra la fossa glenoidea e la testa omerale. Legamenti e tendini della muscolatura circostante si fondono in uno, creando una spessa connessione fibrosa (cioè una capsula vincolata) attorno alla spalla, con solo il legamento superiore distinguibile dal resto dei legamenti. La Stabilità dinamica è un termine associato alla stabilizzazione della spalla durante il movimento in tutta la gamma articolare. È influenzato dalla muscolatura, dai legamenti, e tendini presenti all’articolazione. I muscoli primari coinvolti nella stabilizzazione dinamica della spalla sono la cuffia dei rotatori e i muscoli deltoidi, e ognuno ha ruoli unici a seconda del movimento della spalla. Ad esempio, quando la spalla abduce, il sovraspinato e il deltoide mediale sono i principali responsabili del movimento; tuttavia, quando la spalla è elevata, l’infraspinato, il sottoscapolare e piccolo rotondo, sono responsabili del mantenimento della testa omerale in posizione. Anche le articolazioni SC e AC si muovono per consentire l’abduzione della spalla. La combinazione dei movimenti di questi componenti della spalla illustrano il concetto di stabilizzazione dinamica, che consente la stabilità dell’articolazione della spalla consentendo al contempo la mobilità.

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO (TOS) E BIOMECCANICA DELLA SPALLA

Nelle persone con TOS, la stabilità dell’articolazione della spalla può essere influenzata negativamente dai legamenti lassi. La lassità legamentosa, nota anche come ipermobilità, consente una maggiore mobilità delle articolazioni. Se viene introdotta la lassità, le proprietà del legamento possono essere alterate, influenzando così la risposta strutturale del tessuto connettivo. Le proprietà visco-elastiche dei legamenti della spalla possono anche essere ulteriormente modificate, a causa della pato-fisiologia intrinseca della TOS, in particolare per quanto riguarda il processo di guarigione e trattamento. Durante la guarigione, ci può essere una ricorrenza di sintomi associati a TOS, a causa della presenza di tessuto cicatriziale intorno al plesso brachiale. Questo tessuto cicatriziale, se presente vicino o attorno al legamenti della spalla, fa si che questi possono allungarsi e aumentare la lassità del tessuto legamentoso sano nell’articolazione. Questo, a sua volta, può causare degenerazione della cartilagine nella spalla. La presenza di ipermobilità in un’articolazione sinoviale è stata associata ad una maggiore prevalenza di artrosi prematura. In queste persone con TOS, si riscontra anche artrite della prima articolazione costo-vertebrale. Gran parte del dolore invece, proviene dalla compressione dei nervi e dei vasi sanguigni che agiscono sulla muscolatura della spalla.

La debolezza muscolare e la tensione muscolare possono causare una posizione della testa flessa, con spalla depressa e spostata anteriormente, insieme a scapola protratta. Questa spalla in posizione anormale combinata ai 90° di abduzione o flessione, potrebbe comportare una riduzione dello spazio costo-clavicolare, aumento dell’attrito del fascio neuro-vascolare nel tratto sub-pettorale, e un accorciamento dello sternocleidomastoideo. Lo sternocleidomastoideo accorciato può causare accorciamento dei muscoli pettorali e scaleni, portando ad un allineamento improprio di testa e collo, insieme a disfunzione posturale. Se la lunghezza del muscolo è minore rispetto al fisiologico, allora la tensione attiva sarà ridotta. Viceversa se la lunghezza del muscolo è troppa, ci sarà un numero insufficiente di ponti trasversali tra actina e miosina e la generazione di forza sarà ridotta. Se il muscolo rimane in questo stato, il numero di sarcomeri diminuirà per mantenere una sovrapposizione ottimale tra miosina e actina. Se un tendine è compromesso, a causa di traumi o lesioni, il comportamento viscoelastico del tendine è alterato. Questo aumento della rigidità può far diminuire la velocità di accorciamento muscolare durante contrazioni muscolari sia concentriche che eccentriche, riducendo così la generazione

TRATTAMENTO ATTRAVERSO L’ESERCIZIO FISICO

L’esercizio fisico è un approccio utile nel 50-90% di tutti i casi di TOS. In fatti generalmente, la sintomatologia migliora. L’enfasi sulla corretta funzione scapolare durante i movimenti della parte superiore del corpo, le tecniche respiratorie e l’allineamento della testa e del bacino durante i vari compiti sono essenziali per il trattamento. Gli esercizi di forza possono essere eseguiti con fasce o manubri, hanno l’obiettivo di migliorare la resistenza muscolare (cioè, peso ridotto e elevato numero di ripetizioni). Tuttavia, il rafforzamento da solo non altererà la fisiopatologia della TOS, ma è importante lavorare sullo stiramento e sugli adattamenti posturali, per ottenere miglioramenti.

La raccomandazione è che gli esercizi dovrebbero inizialmente includere movimenti di spalla che vanno da 0 a 30° di flessione, mantenendo circa 40° di abduzione. Gli individui dovrebbero infine progredire verso i movimenti della spalla che incorporano da 45 a 90° di flessione e sovraccarico funzionale. È importante colpire inizialmente i muscoli scapolari (ad es. Trapezio medio e inferiore e romboidi) nel tentativo di stabilizzare la spalla. Man mano che i soggetti progrediscono, il rafforzamento della muscolatura del gran dentato è anch’esso importante, ma l’adduzione orizzontale dovrebbe essere minimizzata per prevenire ulteriori lesioni. È necessario mantenere una tecnica adeguata durante tutto il lavoro, poiché movimenti impropri di altre articolazioni (ad es. eccessiva flessione del gomito), possono alterare il reclutamento dei muscoli della spalla. Lo stiramento dei muscoli scaleni e pettorali, rafforzando al contempo i muscoli della colonna cervicale (erettori cervicali, romboidi e trapezio inferiore), sarebbe l’approccio ottimale.

Questi esercizi mostrati possono avere una varietà differenti di modifiche e progressioni

BIBLIOGRAFIA

Nicholas A. Levine and Brandon R. Rigby “Thoracic Outlet Syndrome: Biomechanical and Exercise Considerations” Review, Healthcare 2018, 6, 68.

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Dott. Fabio Perna

Chinesiologo Clinico (Specialista in Esercizio Fisico Adattato). Aree di interesse: Osteoporosi - Cardiopatie - Recupero Motorio Post-riabilitativo - Rieducazione Posturale - Malattie Metaboliche (Diabete Mellito, Sindrome Metabolica, Obesità) Consulenza: dott.fabioperna@gmail.com

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