La posizione, la stabilità e il controllo della scapola, sono fattori che giocano un ruolo importante nell’integrità del movimento della spalla stessa. Questi elementi dipendono fortemente dall’interazione di diversi muscoli nel distretto scapolo-toracico. Il gran dentato e il trapezio, costituiscono la coppia di forze principali che agiscono sulla scapola. Debolezza o attivazione impropria degli stabilizzatori scapolari, possono alterare il posizionamento e la meccanica scapolare.
Il trapezio è il muscolo più evidente di tutti i muscoli che intervengono nella zona scapolo-toracica (Fig. 1). Questo vasto muscolo è suddiviso in 3 parti: superiore, media e inferiore. Il trapezio superiore deriva dall’occipite, dal legamento nucale superiore e i processi spinosi dalla vertebra a partire da C6, con la maggior parte delle fibre che scendono quasi verticalmente per inserirsi sul bordo posteriore del terzo distale della clavicola. Il trapezio medio e inferiore provengono dai processi spinosi da C7 a T12. Il trapezio medio che corre orizzontalmente, si attacca all’acromion e alla scapola, mentre, il trapezio inferiore corre obliquamente in modo superiore, inserendosi alla base mediale della scapola. Come notato in Fig. 1, le diverse parti del trapezio hanno direzioni delle fibre muscolari, nettamente diverse, spiegando quindi la molteplicità delle sue azioni. Il trapezio riceve la sua principale innervazione motoria, dal nervo accessorio spinale (nervo cranico XI). L’innervazione sensoriale viene ricevuta dai rami delle radici nervose C2, C3 e C4. Il nervo accessorio spinale decorre obliquamente e inferiormente tra il bordo posteriore della porzione centrale dello sternocleidomastoideo e il bordo anteriore del trapezio superiore. Una debolezza isolata del trapezio, di solito si traduce in un “abbassamento” del complesso “spalla” (es. scapola e clavicola depresse e protratte), accoppiato ad un’eccessiva rotazione verso il basso della scapola. La spalla perde la sua essenziale fonte di muscoli stabilizzatori e ciò porta alla sublussazione delle articolazioni gleno-omerale e sterno-clavicolare, se questa condizione rimane cronica.
CONSIDERAZIONI FUNZIONALI
I movimenti causati dalla contrazione del trapezio, si basano sui punti di attacco dove i muscoli sono tenuti più fissi (rigidi). Ad esempio, con una regione cranio-cervicale relativamente fissa, il trapezio superiore eleva e ritrae la clavicola; mentre, con una clavicola relativamente fissa, il trapezio superiore contribuisce all’estensione cranio-cervicale e flessione laterale. Altri esempi simili possono essere applicati al trapezio medio e inferiore. Con la scapola tenuta relativamente fissa, il trapezio medio, flette lateralmente e ruota in senso contro-laterale il tratto toracico del rachide. Con il rachide toracico fisso, il trapezio medio ritrae e ruota esternamente (all’interno del piano orizzontale) la scapola. Come esempio finale sulla base di questa logica, con la scapola fissa, il trapezio inferiore, flette lateralmente il rachide dorsale inferiore, mentre, con una fissazione del rachide, il trapezio inferiore ruota esternamente la scapola e deprime la cintura della spalla e (con l’assistenza del gran dentato e trapezio superiore) ruota verso l’alto la scapola. Il trapezio e il gran dentato, agiscono sinergicamente producendo molte azioni della scapola o della clavicola (Fig. 2), tipicamente associate a flessione o abduzione della spalla. Da una prospettiva funzionale ampia, il trapezio può essere considerato uno stabilizzatore dominante della scapola, mentre il gran dentato un muscolo motore dominante della scapola, sebbene esiste una notevole sovrapposizione in queste funzioni.
Poiché il braccio viene elevato durante l’abduzione o la flessione di spalla, la scapola ruota verso l’alto e internamente / esternamente, inclinandosi posteriormente. Contemporaneamente alla rotazione verso l’alto, la scapola ruota internamente o esternamente, a seconda del piano di elevazione del braccio. Intra ed extra-rotazioni della scapola, sono comunemente associate rispettivamente a sporgenza e retrazione. La scapola tende a ruotare leggermente più internamente durante la flessione per proiettare maggiormente la fossa glenoidea anteriormente. Una leggera rotazione esterna si verifica in genere nell’intervallo finale di flessione. Nella rotazione verso l’alto la posizione della scapola è ulteriormente affinata da un movimento di inclinazione posteriore, ovvero una strategia meccanica che favorisce un aumento dello spazio subacromiale, riducendo così la probabilità di un contatto eccessivo tra testa omerale e acromion o altri tessuti molli.
Agendo in sinergia insieme al gran dentato, le forze prodotte da ciascuna delle tre parti del trapezio sono essenziali per il movimento fluido dell’articolazione scapolo-toracica e quindi l’intero complesso spalla.
TRAPEZIO SUPERIORE
Poiché il trapezio superiore si inserisce distalmente solo sulla clavicola, la maggior parte della sua influenza sulla mobilità scapolo-toracica, è dovuta alle forze applicate direttamente su questo osso. La contrazione del trapezio superiore crea una forte elevazione e una retrazione della clavicola sull’articolazione sterno-clavicolare (Fig. 2Ae B). Il momento del braccio di leva del trapezio superiore sull’articolazione sterno-clavicolare è favorevole all’efficace produzione di forza e supporto dell’intero arto superiore. In parte perché il trapezio superiore si inserisce distalmente alla clavicola (e non alla scapola), e la capacità di controllare la rotazione verso l’alto della scapola è minima, quindi dipendente da altri muscoli. Attaccandosi alla clavicola, il trapezio superiore esercita un’influenza significativa su altre cinematiche della cintura della spalla, attraverso l’accoppiamento che esiste tra le articolazioni sterno-clavicolare e scapolo-toracica, ovvero, contribuisce all’elevazione della clavicola per circa il 75% e del 25% della rotazione verso l’alto della scapola. La retrazione clavicolare contribuisce al 100% della rotazione esterna della scapola. Quindi la contrazione isolata del trapezio superiore verso l’alto, ma significativamente verso l’esterno, ruota la scapola. Sebbene Neumann abbia descritto il trapezio superioreresponsabile della rotazione verso l’alto della scapola, questa funzione è secondaria e indiretta, possibile solo con attivazione simultanea del trapezio inferiore e gran dentato.
Comprendere gli effetti di una paralisi di un determinato muscolo può aiutare a spiegare il ruolo naturale dello steso nel movimento. Sebbene la paralisi isolata del trapezio superiore sia rara, tale condizione si traduce in una perdita di supporto della cintura della spalla, insieme a un’eccessiva rotazione interna della scapola o con protrazione della stessa. La rotazione verso l’alto della scapola è in genere minimamente compromessa, perché compensato da un innervato muscolo gran dentato.
TRAPEZIO MEDIO E INFERIORE
Il trapezio medio e inferiore producono retrazione scapolare grazie ad una spinta traslazionale diretta sull’osso. Questi muscoli inoltre, ruotano esternamente la scapola attraverso l’articolazione acromio-clavicolare. La rotazione esterna prodotta dal trapezio medio e inferiore, è particolarmente importante durante l’abduzione o la flessione della spalla, poiché questi muscoli devono compensare la forte traslazione laterale (protrazione) e forze di rotazione interna, prodotte dall’attivazione simultanea del gran dentato (Fig. 2C). Il trapezio inferiore insieme al gran dentato, sono i principali rotatori verso l’alto della scapola (Fig. 2D), in particolare durante l’inizio di abduzione della spalla. Il trapezio inferiore è maggiormente allineato per ruotare verso l’alto la scapola durante l’abduzione più che durante la flessione. Sebbene il trapezio medio e inferiore possono aiutare parzialmente l’inclinazione posteriore della scapola, questo compito è principalmente affidato al gran dentato (Fig. 2E).
TEST MUSCOLARE PER LA FORZA DEL TRAPEZIO
Il test muscolare viene ampiamente utilizzato per determinare la forza e il controllo del trapezio. Questi test aiutano a migliorare le prestazioni muscolari, durante il programma di recupero funzionale. I seguenti test sono basati principalmente sui classici test manuali muscolari originariamente descritti da Kendall et al. Un modo comune per testare la forza del trapezio superiore è rappresentato nella figura 3A. Da una posizione iniziale di leggera flessione laterale cranio-cervicale, la resistenza del valutatore viene applicata contemporaneamente contro la flessione ed estensione cranio-cervicale e la flessione laterale ed elevazione della scapola.
Un trapezio indebolito si traduce in genere con una mancanza di abilità nel portare l’acromion verso la testa.
La forza del trapezio medio può essere testata con soggetto inclinato e spalla ruotata esternamente, con abduzione della stessa a 90°. La resistenza viene applicata sul braccio contro il movimento di abduzione della spalla (Fig. 3B). Se il bordo mediale della scapola si disloca e diventa prominente, cioè eccessivamente ruotato internamente, il test suggerisce la debolezza del trapezio medio.
Infine, può essere testata la forza del trapezio inferiore con il soggetto sempre inclinato e la spalla in abduzione dove il braccio è parallelo (circa 120°). Al soggetto viene chiesto di tenere il braccio lontano dalla superficie di supporto quando viene applicata resistenza verso il basso (Fig. 3C). L’angolo inferiore della scapola si distacca dal torace, proprio quando il muscolo è debole.
Oltre alla forza muscolare, anche il controllo neuromuscolare dovrebbe essere valutato durante il movimento. Un insufficiente controllo neuromuscolare può risultare proprio da una discinesia scapolare. La discinesia scapolare può essere rilevata, eseguendo elevazioni bilaterali sul piano sagittale e frontale. Sebbene siano possibili molte forme di discinesia scapolare, in letteratura si registrano degli schemi tipici:
1. Il bordo mediale e / o l’angolo inferiore della scapola diventano prominenti
2. La spalla si alza eccessivamente all’inizio dell’elevazione del braccio
3. Si verifica una rapida rotazione verso il basso durante l’elevazione del braccio
La presenza di discinesia scapolare può indicare la mancanza di controllo neuromuscolare (attivazione muscolare o tempismo nell’attivazione) o forza dei muscoli scapolo-toracici.
PATO-MECCANICA SCAPOLARE CORRELATA AD ALTERATA ATTIVAZIONE DEL TRAPEZIO
Un’attivazione appropriata del trapezio e del gran dentato, è essenziale per il movimento ottimale e per la stabilizzazione della scapola. Gli studi hanno identificato che gli individui con dolore alla spalla, durante l’elevazione del braccio, effettuano movimenti di scapola anormali o affaticati in combinazione con un’eccessiva attivazione del trapezio superiore e una diminuzione e / o attivazione ritardata del trapezio inferiore, medio e del gran dentato.
In particolare, l’attivazione eccessiva del trapezio superiore è probabilmente associata ad un aumento dell’elevazione della clavicola, accoppiato ad un’inclinazione anteriore indesiderata della scapola (tilt). Inoltre, gli studi suggeriscono che una ridotta attivazione del trapezio inferiore è probabilmente seguito da una ridotta rotazione scapolare verso l’alto. L’attivazione ritardata del trapezio medio, durante l’elevazione del braccio, viene riscontrato anche in soggetti con dolore alla spalla e questo può essere correlato all’aumentata rotazione interna indesiderata della scapola e una mancata stabilizzazione mediale della scapola sul torace. Tutti i suddetti movimenti scapolari anormali, sono generalmente associati ad alcune disfunzioni. Tuttavia, non è chiaro se una “discinesia scapolare” è la causa o il risultato della patologia della spalla. Diversi meccanismi possono contribuire a movimenti scapolari anomali, al dolore, all’oppressione dei tessuti molli, allo squilibrio nella forza, all’attivazione muscolare, all’affaticamento muscolare e ad un allineamento del tratto toracico anormale. Queste alterazioni del movimento scapolare durante l’elevazione del braccio, possono alterare l’effettiva linea di forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, riducendo in tal modo l’artro-cinematica dell’articolazione gleno-omerale. Inoltre, la cinematica scapolare anormale, può ridurre lo spazio sub-acromiale, riducendo anche lo spazio e il “gioco” necessario per i tendini della cuffia dei rotatori e altre strutture sub-acromiali.
ESERCIZI PER L’ATTIVAZIONE MIRATA DEL TRAPEZIO
Dopo un’attenta valutazione, il professionista può decidere di concentrarsi sul miglioramento della forza muscolare di specifici muscoli della spalla, oppure proporre esercizi sul miglioramento del controllo neuromuscolare dei movimenti della spalla. Molte persone con dolore alla spalla non presentano debolezza del trapezio e del gran dentato, ma invece si presentano con una mancanza di resistenza, controllo e tempismo di attivazione muscolare specifica.
La chiave per il miglioramento si trova in una valutazione molto attenta ai movimenti, con particolare attenzione al miglioramento della resistenza e al miglioramento della qualità del movimento. Se si osserva debolezza muscolare, possono essere necessari esercizi per ripristinare la forza di specifici muscoli. Basandoci sulla pato-meccanica, gli esercizi potrebbero aver bisogno di concentrarsi sui movimenti della spalla, associati alla minima attivazione del trapezio superiore, pur richiedendo una sostanziale attivazione del trapezio inferiore, medio e del gran dentato. Di seguito vengono mostrati esercizi basati sull’evidenza su cui basarsi, per poi svilupparsi uniformemente con esercizi più complessi basati sulla necessità e risposta della persona. Come guida generale alla selezione di determinati esercizi associati all’attivazione del trapezio, il professionista dovrebbe prendere in considerazione i seguenti principi guida.
Esercizi che aumentano la forza o l’attivazione relativa del trapezio superiore possono essere controproducenti in molti soggetti con dolore alla spalla, specialmente quelli con sintomi di impingement. La parte superiore il trapezio provoca naturalmente una maggiore inclinazione anteriore della scapola, che può compromettere il volume e lo spazio all’interno dello spazio subacromiale. L’eccezione può essere fatta per soggetti che manifestano una debolezza del trapezio superiore e una postura depressa. Esercizi di “scrollata di spalle” possono essere appropriati in questi casi.
Soggetti che presentano una piccola rotazione scapolare interna con prominenza del bordo scapolare mediale, possono trarre beneficio da esercizi volti al potenziamento del trapezio medio, all’interno della loro routine.
Soggetti che presentano un’eccessiva rotazione scapolare interna o inclinazione anteriore, oppure una ridotta rotazione scapolare verso l’alto, possono beneficiare di esercizi per il trapezio inferiore nella routine di esercizi.
BIBLIOGRAFIA
P.R. Camargo and D.A. Neumann “Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles — part 2: trapezius” Brazilian Journal of Physical Therapy Volume 23, Issue 6, November–December 2019, Pages 467-475.
