Il muscolo gran dentato o serrato anteriore (SA) è uno dei muscoli più importanti e clinicamente rilevanti del complesso “spalla”. Una solida comprensione dell’anatomia, della chinesiologia di questo muscolo, e la patokinesiologia, fornisce informazioni dettagliate sullo sviluppo di esercizi che possono specificamente colpire questo muscolo per rafforzarlo e migliorarne il controllo e la funzione. Il gran dentato parte dalla superficie laterale delle prime 9 coste (Fig. 1) . Dalle coste, il muscolo si espande scorrendo posteriormente, di fronte alla scapola, e alla fine si attacca alla superficie anteriore dell’intero bordo mediale della scapola. Inoltre, la componente costale del gran dentato, si collega parzialmente con la componente costale del muscolo obliquo esterno dell’addome. Ricordiamo che il gran dentato è innervato dal lungo nervo toracico. Questo nervo deriva dalla vertebra C5 attraverso le radici nervose C7 del plesso brachiale. Il nervo viaggia in una sottile guaina fibrosa che aderisce alla superficie esterna del gran dentato, innervando le fibre muscolari discendenti. Il percorso relativamente lungo ed esposto del nervo, lo rende relativamente vulnerabile alla neuropatia di base meccanica, a causa di traumi o da allungamento eccessivo associato a movimenti dell’arto superiore. Inoltre, la neuropatia può essere associata a nevrite o altre cause sconosciute. Il gran dentato può anche essere indebolito o paralizzato da una patologia o insulto alle radici del nervo cervicale o del midollo spinale.
CONSIDERAZIONI FUNZIONALI
Le azioni primarie del gran dentato sono la protrazione e abduzione dell’articolazione scapolo-toracica. Entrambe le azioni sono essenziali per un movimento ottimale del complesso della spalla. La funzione di protrazione si basa sulla linea di forza quasi orizzontale del muscolo (Fig. 1), accoppiata al suo momento di leva a braccio lungo, rispetto all’articolazione sterno-clavicolare. La sporgenza scapolare si verifica naturalmente, quando si aumenta l’atteggiamento in avanti dell’arto superiore, ad esempio come quando si allunga in avanti verso gli oggetti. In combinazione con l’attivazione del trapezio inferiore, il gran dentato può estendere la lunghezza funzionale dell’arto superiore in direzione obliqua antero-inferiore. Queste azioni forniscono una forza importante per aiutare a trasferire il corpo, da e verso un oggetto. Oltre a ciò questi due muscoli vanno allenati quando si lavora con persone con lesioni del midollo spinale cervicale di livello medio. La funzione di protrazione del gran dentato è essenziale per eseguire un “push-up”. Mentre il tricipite e il gran pettorale sono essenziali per l’estensione del gomito, adducendo la spalla durante le fasi iniziale e media, la fase tardiva è dominata dalle forze di protrazione prodotte dal gran dentato. Solo con una forte contrazione di questo muscolo, si può estendere il tronco al massimo. Tale azione diventa chiara ruotando mentalmente il corpo (Fig. 1) di 90° in senso orario. Questa azione bilaterale del gran dentato, nelle articolazioni scapolo-toraciche, solleva coste ed estende il tronco fino al fissare la scapola. Questa azione richiede che la scapola sia ben stabilizzata da altri muscoli, come il trapezio, i romboidi e piccolo pettorale. Comprendere questa “azione inversa” di questo muscolo, è fondamentale per poterlo sollecitare attraverso l’esercizio fisico.
Il gran dentato, fornisce un’iniziale abduzione e successiva flessione. Questi movimenti sono essenziali per massimizzare il potenziale funzionale. Il gran dentato e il trapezio interagiscono come una coppia di forze primarie che ruotano verso l’alto la scapola durante la prima fase della flessione della spalla. Questa coppia di forze viene mostrata insieme al deltoide, durante l’abduzione della spalla Fig. 2. Anche se il sopra-spinato è un anch’esso un reclutatore primario dell’articolazione gleno-omerale, viene omesso dalla Fig. 2 solo per motivi di chiarezza.
Il ruolo dominante del gran dentato, è dovuto al braccio di leva favorevole, combinato con la convergenza di più fibre che si attaccano all’angolo inferiore della scapola. Visto che il gran dentato è il muscolo primario sia per protrazione che per abduzione della scapola, la paralisi, debolezza o l’affaticamento di questo muscolo, può alterare drasticamente la chinesiologia del complesso spalla. Anche se il trapezio medio può avere una leva limitata rispetto all’asse di rotazione della scapola, per la rotazione verso l’alto, la forza di questo muscolo è essenziale per compensare la forte protrazione del gran dentato. Comunque anche senza un’adeguata forza del trapezio medio, la flessione della spalla, può essere ancora possibile.
Oltre alle funzioni primarie di abduzione, la letteratura suggerisce anche che il gran dentato, dirige anche i movimenti di inclinazione posteriore (estensione) ed extra-rotazione della scapola, durante l’elevazione del braccio. La Fig. 3 offre un modello biomeccanico che fornisce prove teoriche che il gran dentato e parti del trapezio, sono coinvolte in un’altra coppia di forze in grado di controllare la cinematica scapolare più sottile a vari livelli, almeno rispetto all’articolazione acromio-clavicolare. I dati suggeriscono che l’abduzione, combinata con l’inclinazione posteriore e, in misura minore, la rotazione esterna della scapola, può aumentare o almeno mantenere lo spazio del volume sub-acromiale (fondamentale per evitare problematiche). Diversi lavori di ricerca o revisione hanno sottolineato l’importanza di rafforzare o aumentare il controllo del gran dentato e del trapezio medio/inferiore, per ridurre la probabilità di un impingement della spalla o altri stress e dolori correlati all’articolazione gleno-omerale.
TEST MUSCOLARI PER VALUTARE LA FORZA DEL SERRATO ANTERIORE
E’ utile testare manualmente la forza del gran dentato. Vengono utilizzati due approcci generali in questa valutazione, basata in gran parte sul lavoro Kendall. Nel test di abduzione della spalla, l’esaminatore applica una resistenza simultanea contro il reclutamento, sul piano scapolare della spalla a circa 120-130◦ e contro la flessione (Fig. 4). Un gran dentato debole di solito porta prematuramente ad un’adduzione, poiché la scapola fallisce nel produrre una significativa forza di flessione verso l’alto contro l’esaminatore.
Un secondo metodo per testare la forza di questo muscolo, riguarda l’applicare una resistenza manuale contro la sporgenza della scapola e tutta l’estremità superiore (Fig. 5). Questo test può essere eseguito con il soggetto in posizione supina o seduta, con la spalla flessa a circa 90-100◦ con il gomito tenuto in piena estensione. In caso di un gran dentato debole, la scapola è innaturalmente “Spinta” (dall’esaminatore) in una posizione di ritiro e rotazione interna, causando la visione del bordo mediale della scapola, il quale si allontana dalla gabbia toracica. Il risultato viene spesso definito genericamente come una “scapola alata”. L’ala è una forma di discinesia scapolare, che può anche includere una rotazione verso il basso ed eccessiva inclinazione anteriore. La gravità dell “ala” tende ad essere proporzionale al grado di debolezza del gran dentato.
PATO-MECCANICA DI UNA SCAPOLA “ALATA”
Durante l’abduzione o flessione della spalla, il gran dentato deve fornire una grande coppia di rotazione verso l’alto alla scapola (Fig. 2). Questa coppia, generata dallo stesso e dal trapezio inferiore, deve superare la rotazione verso il basso, prodotta dal deltoide medio e del sopra-spinato. Se c’è una debolezza del gran dentato, la trazione degli abduttori gleno-omerali può causare la rotazione scapolare verso il basso durante i tentativi di reclutamento della spalla (Fig. 6).
In aggiunta a ciò, la scapola viene leggermente inclinata anteriormente e ruotata internamente. Una scapola “alata” mostra proprio le azioni che non vengono fatte dal gran dentato. Una posizione alata, se mantenuta, probabilmente può causare l’accorciamento adattativo del muscolo piccolo pettorale. Questo adattamento promuove ulteriormente una posizione della scapola inclinata anteriormente e ruotata internamente. Oltre a ciò, una cinematica dell’articolazione scapolo-toracica compromessa, può essere associata ad un allineamento alterato della colonna cervicale e toracica, una posizione seduta rilassata, un aumento di dolore al collo o aumento dell’attivazione del trapezio superiore. Un posizionamento anormale della scapola, può alterare la naturale linea di trazione dei muscoli della cuffia dei rotatori, limitando potenzialmente la loro capacità di controllare l’artro-cinematica e stabilità dinamica normalmente associata all’abduzione dell’articolazione gleno-omerale. Inoltre, come detto, la cinematica scapolare anormale può, in alcune persone, potenzialmente causare compressione o taglio del sovra-spinato, o di altri tessuti nello spazio sub-acromiale.
MISURAZIONE DELLA DISCINESIA SCAPOLARE
La discinesia scapolare può essere definita come una posizione anormale o anormalità di movimento della scapola, indipendentemente dai fattori che causano l’anomalia. A seconda della gravità, la discinesia scapolare può ridurre la facilità e l’efficienza del movimento della spalla e può contribuire all’impingement o dolore alla spalla generalizzato. Il modo in cui la discinesia scapolare influenza la cinematica della spalla può essere difficile da visualizzare, occorre considerare quindi un’analisi del ritmo scapolo-omerale normale (Fig. 7A). L’immagine mostra il soggetto che detiene una posizione a 70° di abduzione della spalla, misurata da un goniometro tra una linea di riferimento verticale e il pozzo dell’omero. La posizione illustrata in Fig. 7A rappresenta solo una delle 17 misurazioni statiche fatte del reclutamento, tra 10° e 170°. Ad ogni incremento di 10 gradi di abduzione della spalla, la rotazione della scapolo-toracica verso l’alto, è stata determinata come l’angolo fatto tra una linea di riferimento verticale e il bordo mediale della scapola. Queste misurazioni relativamente semplici consentono all’osservatore di visualizzare la quantità di abduzione dell’articolazione gleno-omerale come la differenza tra la posizione del reclutamento della spalla e la rotazione scapolo-toracica (vedi punti dati blu in grafico). Visto che la scapola viene ruotata verso l’alto di 20 ° a 70 ° nell’abduzione della spalla, l’angolo presunto dell’attivazione articolare del complesso gleno-omerale, è di circa 50 °. Occorre notare che a 170° di abduzione della spalla, la scapola viene ruotata verso l’alto di 54° e si presume che l’articolazione gleno-omerale sia a 116° di abduzione, e questo è uno schema cinematico di un normale ritmo scapolo-omerale.
La Fig. 7B mostra i risultati di un’analisi simile usando una persona con discinesia scapolare, con debolezza del gran dentato e lamentele del dolore di spalla anteriormente nell’abduzione attiva. L’aspetto importante della discinesia, è che la scapola ruota verso il basso (indicata da valori di rotazione negativi) attraverso la prima metà dell’abduzione di spalla. Visto che la scapola è ruotata verso il basso da 20 ° a 70° di abduzione della spalla, si presume che l’angolo di abduzione dell’articolazione gleno-omerale sia di 90 ° (ovvero, 70°, quindi meno -20°). In questa situazione, l’articolazione gleno-omerale è in maggiore abduzione. Per sconosciute ragioni, la scapola del soggetto alla fine ruota verso l’alto, durante l’abduzione della spalla superiore agli 80°. Il soggetto non è in grado di reclutare attivamente la spalla oltre i 150°. L’eccessiva rotazione verso il basso della scapola durante la prima metà dell’abduzione della spalla, può creare stress all’articolazione gleno-omerale, come ad esempio, la compressione di tessuti all’interno dello spazio subacromiale. Inoltre, l’eccessiva abduzione dell’articolazione gleno-omerale causato dall’eccessiva rotazione verso il basso della scapola, potrebbe innaturalmente modificare la linea di forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, alterando così la loro capacità di guidare l’artro-cinematica fisiologica. Inoltre, la scapola ruotata eccessivamente verso il basso, può alterare la relazione di tensione dei muscoli del distretto scapolo-omorale, portando debolezza o affaticamento precoce.
ESERCIZI CHE ATTIVANO SELETTIVAMENTE IL SERRATO ANTERIORE
Diverse linee di ricerca condotta con elettromiografia sono state pubblicate per aiutare a determinare quali esercizi creano il migliore recupero funzionale, in persone con discinesia scapolare, associata a dolore o disfunzione. È stato dimostrato che questi esercizi impongono grande attivazione del gran dentato e del trapezio medio/inferiore, riducendo così al minimo le richieste del trapezio superiore o piccolo pettorale.
ESERCIZI PROPOSTI:
Si spiega quindi che la riduzione della forza, del controllo o dell’attivazione del gran dentato, promuove disturbi che coinvolgono il complesso spalla. Queste condizioni includono dolore, cinematica gleno-omerale difettosa e discinesia scapolare. La ricerca sprona a prescrivere questi esercizi cercando anche varianti evolutive simili, che vanno a rafforzare questo muscolo.
BIBLIOGRAFIA
D.A. Neumann and P.R. Camargo “Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles – part 1: serratus anterior” Brazilian Journal of Physical Therapy Volume 23, Issue 6, November–December 2019, Pages 459-466.
