Nel campo della chinesiologia e del recupero funzionale è ben noto il ruolo ricoperto dal muscolo Medio Gluteo, ossia quello di stabilizzatore del bacino nella deambulazione, nella corsa e in molti altri schemi di movimento in cui è fondamentale una stabilità del cingolo pelvico. Attraverso questo articolo, quindi, verrà preso in esame il suddetto muscolo, descrivendolo brevemente da un punto di vista anatomico per poi passare subito ad un’analisi funzionale e prestativa. Seguirà una serie di test di valutazione che ritengo siano utili per avere un quadro completo della forza e della resistenza muscolare specifiche e infine delle proposte di esercizi terapeutici da poter utilizzare in sede di lavoro correttivo.
ANATOMIA DEL MEDIO GLUTEO
Il gruppo dei muscoli dell’anca, facente parte delle quattro sottocategorie dei muscoli dell’arto inferiore, origina dalla pelvi e in parte anche dal rachide vertebrale terminando poi sul Femore. Si può classificare a sua volta in due sottogruppi:
1. Gruppo della fossa iliaca
2. Gruppo della regione glutea
Dato l’argomento preso in esame in questo articolo, la descrizione anatomica verterà in maniera specifica proprio su quest’ultima zona. Facendo riferimento all’anatomia topografica, collochiamo la regione glutea nella parte posteriore dell’anca, distalmente alla regione ileo-costale, tra la regione sacro coccigea, posteriormente, e la regione inguino-femorale, anteriormente. Scendendo in profondità al di sotto della Fascia Glutea, troviamo otto muscoli ripartiti su due piani a seconda della loro collocazione e quindi della loro profondità:
– Primo Strato o Strato Superficiale: composto dai muscoli Grande Gluteo, Medio Gluteo e Tensore della Fascia Lata
– Secondo Strato o Strato Profondo: composto dai muscoli Piccolo Gluteo, Piriforme, Otturatori Interno ed Esterno, Gemelli Superiore e Inferiore, Quadrato del Femore.
Il Medio Gluteo è un muscolo largo, piatto e robusto con una forma a ventaglio. Si posiziona in parte al di sotto del Grande Gluteo, da cui emerge in alto e in avanti e a cui è solo secondo per grandezza. Risulta invece più superficiale rispetto al Piccolo Gluteo, con il quale condivide la medesima origine e le medesime inserzione e innervazione. Un’analisi dal punto di vista anatomico darà una collocazione fisica ancora più specifica di questo muscolo sulla struttura ossea dell’anca.
Il Medio Gluteo origina dai ¾ anteriori del labbro esterno della cresta iliaca, dalla faccia glutea dell’ala iliaca e dalla fascia glutea, nello spazio triangolare compreso tra cresta iliaca e muscolo Grande Gluteo. Da questi distretti di inserzione i fasci convergono verso il Grande Trocantere del Femore per trovare la loro terminazione sulla sua faccia laterale. È possibile vedere come l’inserzione prossimale occupi un’area molto estesa tanto da far compiere al femore tutti i movimenti angolari, eccetto l’adduzione. Esistono delle variazioni morfologiche in cui il Medio Gluteo può fondersi più o meno intimamente con il Piccolo Gluteo, con il Piriforme e con la Fascia Lata. Vista la sua peculiare morfologia questo muscolo si può suddividere in due porzioni distinte che possiedono funzioni antagoniste tra loro: i fasci anteriori e quelli posteriori. La porzione anteriore contiene fibre a direzione longitudinale mentre la porzione posteriore contiene fibre a decorso orizzontale in linea con il collo femorale. Da questa caratteristica ne deriva che le azioni principali del Medio Gluteo sono:
– ABDUZIONE DELLA COSCIA: se prende punto fisso sul bacino
– EXTRAROTAZIONE DELLA COSCIA + RETROVERSIONE DEL BACINO: tramite i fasci posteriori
– INTRAROTAZIONE DELLA COSCIA + ANTIVERSIONE DEL BACINO: tramite i fasci anteriori
– ESTENSIONE DEL BACINO: insieme al Grande Gluteo
– STABILIZZAZIONE DEL BACINO: se prende punto fisso sul femore cooperando con gli altri abduttori tramite una contrazione bilaterale
– INCLINAZIONE LATERALE DEL BACINO: tramite una contrazione unilaterale
La sua innervazione, insieme a quella del Piccolo Gluteo, è a carico del Nervo Gluteo Superiore (L4-S1)
IL MEDIO GLUTEO NELLA STABILITÁ DEL BACINO: RUOLO, DISFUNZIONI E CONSEGUENZE POSTURALI
Concentrandosi sulle suddette azioni muscolari, sarà semplice dedurre come, a livello prettamente funzionale, il Medio Gluteo venga coinvolto nella stabilità statica e dinamica del bacino, soprattutto quando siamo in movimento e in equilibrio monopodalico. Si tratta infatti di uno dei muscoli del bacino più importanti in gesti motori primitivi come la salita di un gradino la corsa e il cammino. Il ruolo del Medio Gluteo è risultato fondamentale anche nei movimenti di affondo e salto in cui affianca e sostiene l’azione del Grande Gluteo, che altrimenti sarebbe limitata e insufficiente. Considerando che, durante la corsa ad ogni contatto del piede al suolo scarichiamo sulle articolazioni 3 volte il nostro peso corporeo, non sorprende che una debolezza o malfunzionamento del Medio Gluteo possano scatenare problemi a livello di altre articolazioni anche a monte come ginocchia, caviglie, schiena e spalle compromettendo la salute e la performance. Per questo motivo è un muscolo che deve essere valutato attentamente sia nelle persone comuni, ma anche e soprattutto negli atleti e negli sportivi. Nella deambulazione, così come nella corsa e in tutti i movimenti che riproducono in qualche modo il ciclo del passo in cui si ha una fase di appoggio monopodalico con un arto sospeso che oscilla, l’arto che scarica a terra subisce un momento adduttorio e intrarotatorio che porta il bacino a scivolare in basso e a cadere verso la parte controlaterale, ossia dal lato in sospensione.
In condizioni fisiologiche quindi, i muscoli abduttori ed extrarotatori dell’anca omolaterale si oppongono tramite una contrazione isometrica che servirà a stabilizzare il movimento e a riportare il bacino in equilibrio. In condizioni non fisiologiche, e quindi in presenza di un’inibizione e di una debolezza del Medio Gluteo, il Sistema Tonico-Posturale sopperirà a tale mancanza, facendo svolgere buona parte del lavoro a muscoli sinergici come il Tensore della Fascia Lata e il Quadrato dei lombi (scaturendo quindi le problematiche a livello del tratto lombare e della Bandelletta Ileo-tibiale), ma anche a muscoli antagonisti come il Vasto Mediale e Laterale del Quadricipite.
Clinicamente, la disfunzione del Medio Gluteo è stata implicata in numerosi disturbi muscoloscheletrici e lesioni agli arti inferiori. In particolare, uno squilibrio del Medio Gluteo è stato associato a instabilità di caviglia, sindrome patello-femorale, sindrome della bandelletta ileotibiale, lesione del legamento crociato anteriore, del legamento collaterale mediale e persino infortuni alla spalla. Studi scientifici validati dimostrano inoltre come un’insufficienza dei muscoli dell’anca sia associata anche allo sviluppo di LBP e come il Medio Gluteo delle persone con algie lombari sia molto più debole. Neumann infine ha affermato che l’inibizione dei muscoli glutei causerebbe instabilità nella regione lombopelvica. La diminuzione dell’attività muscolare del gluteo medio è stata dimostrata come un fattore predittivo della presenza di LBP (Cooper et al. 2016 ).
TEST DI VALUTAZIONE
Al fine di una corretta interpretazione delle varie problematiche appena citate, che potrebbero coinvolgere il Medio Gluteo,come Chinesiologi possiamo fare affidamento ad una serie di Test di Valutazione fondamentali i quali permettono di impostare un valido programma di lavoro di recupero funzionale. La regola fondamentale, che vale per qualsiasi tipologia di valutazione motoria e posturale, è che non dobbiamo cadere in errore concentrandoci esclusivamente su test statici dal momento che ci forniscono solo una parte delle informazioni di cui abbiamo bisogno. Risulta quindi opportuno inserire sempre dei test dinamici, i quali riflettono in maniera più realistica quella che è la realtà del movimento.
In questa categoria raggruppiamo:
– TEST DI VALUTAZIONE GLOBALI: comprendono movimenti multiarticolari che si svolgono su più piani dello spazio e che al tempo stesso coinvolgono in maniera importante il muscolo e l’articolazione di riferimento (nel nostro caso ad esempio lo Squat può essere un test globale nel caso di valutazione della funzionalità del Medio Gluteo)
– SCHEMI DI MOVIMENTO ED ESCURSIONI ARTICOLARI: test che iniziano ad andare più nello specifico poiché si contrano sul ROM dell’articolazione in esame e sul movimento preciso consentito dal muscolo interessato
– TEST DI VALUTAZIONE SEGMENTALE: comprendono test analitici per la valutazione sia della forza che della resistenza muscolare solo del muscolo interessato.
Riportando questa suddivisione al nostro caso specifico, ecco alcuni dei Test di Valutazione per il Medio Gluteo, partendo dai più globali per arrivare a quelli più specifici:
– DEAMBULAZIONE: come precedentemente detto, il Medio Gluteo è uno degli attori principali della stabilizzazione del bacino nella deambulazione quindi, proprio per questo motivo, uno dei primi passi sarà proprio valutare il soggetto durante il cammino. Un occhi clinico e attento potrà notare subito lo Shfit laterale del bacino, segno identificativo di una mancata e/o carente funzionalità muscolare come già spiegato in maniera più approfondita precedentemente.
– SINGLE LEG STANCE: è un test utilizzato per studiare la gestione dell’equilibrio e in modo particolare la funzionalità dell’anca mantenendo la posizione eretta in appoggio monopodalico. Proprio per questo, un aspetto utile da tenere in considerazione è il movimento che effettua l’anca opposta alla gamba di appoggio. I soggetti con scarso funzionamento o una debolezza del medio gluteo palesano il cosiddetto Segno di Trendelemburg, ossia la caduta verso il basso dell’emibacino opposto alla gamba di appoggio la quale presenta il deficit di forza muscolare. Contemporaneamente si ha un’inclinazione del busto verso il lato lesionato nel tentativo di mantenere l’equilibrio. Prestare molta attenzione ai casi di Valgismo dinamico.
– SQUAT TEST: durante l’esecuzione di uno Squat possono avvenire un’infinità di compensi, alcuni dovuti anche ad un’incapacità del soggetto di eseguire il gesto motorio. La capacità del Chinesiologo quindi sarà quella di discernere quelli che sono i falsi positivi dovuti ad una scarsa coordinazione motoria.
L’esecuzione deve essere lenta e controllata così da permettere un’attenta analisi e valutazione dello schema motorio. Nel caso di inibizione del Medio Gluteo, si noterà uno shift del bacino associato a cedimento quindi ad una sua rotazione sul piano frontale.
– DROP LEG TEST: è un test che può essere eseguito sia in modo passivo, con la presenza di un operatore, sia in modo attivo. Il soggetto è sdraiato in decubito laterale e effettuerà un’abduzione della gamba associata ad un’estensione di circa 20°. L’obiettivo sarà di mantenere la posizione tramite una contrazione isometrica per poter valutare sia il tempo di resistenza sia l’eventuale presenza di compensi sul bacino. Un’alternativa è quella di applicare una sollecitazione con una spinta verso il basso chiedendo una contro resistenza verso l’alto.
Oppure, essendo un test molto versatile, è possibile riprodurre lo schema di movimento in modo dinamico ossia eseguire una serie di ripetizioni di abduzione ed estensione dell’anca per valutare lo schema motorio. In caso di debolezza del Medio Gluteo si noterà un’incapacità del paziente nel mantenere la gamba nella posizione abdotta-estesa, con una caduta (drop) della stessa di qualche centimetro.
– CLAMSHELL: solitamente viene inquadrato all’interno degli esercizi correttivi, ma è anche un ottimo test di valutazione. Il soggetto è sempre posizionato in decubito laterale con le gambe flesse e il bacino in linea con il rachide vertebrale. Chiediamo di eseguire un’abduzione dell’anca mantenendo i piedi uniti e senza creare compensi valutando il muscolo che si attiva maggiormente.
È bene precisare che ogni test di valutazione è un esercizio e che ogni esercizio può essere un test quindi esiste una vastissima scelta di metodi valutativi da utilizzare e il Chinesiologo potrà scegliere ed adattare quelli che ritiene migliori in base alla condizione del soggetto che ha di fronte.
ESERCIZI CORRETTIVI
Così come per i test di valutazione, anche per la somministrazione degli esercizi si consiglia di lavorare sia sul segmentale che sul globale, ma seguendo il procedimento inverso. Nel momento in cui viene riscontrato un deficit di forza e/o resistenza muscolare del Medio Gluteo è opportuno prima di tutto eseguire degli esercizi di recupero funzionale specifici, dal più semplice al più intenso, per poi inserirli in un contesto più globale dove si terrà conto delle sinergie e delle connessioni muscolari all’interno delle catene o linee mio fasciali a cui appartiene per arrivare progressivamente agli esercizi più complessi tipici dell’allenamento e della performance. Con queste premesse è possibile individuare quelli che sono gli esercizi correttivi più utilizzati:
– DROP LEG: il test diventa un esercizio correttivo. Il soggetto dovrà eseguire l’esercizio con breve mantenimento della posizione in isometria per 2’’-3’’.
– CLAMSHELL: anche in questo caso il test diventa un esercizio correttivo. Il clamshell, o l’esercizio della “conchiglia”, serve a enfatizzare l’azione del Medio Gluteo. La posizione per eseguire l’esercizio è in decubito laterale, con il busto in linea con il bacino. L’angolo di flessione delle ginocchia è di circa 90° mentre quello dell’anca circa 70°/80°. Con le gambe completamente sovrapposte, si esegue un’abduzione con le ginocchia che si allontanano e i piedi che restano uniti per un totale di 20-25 ripetizioni. Per un principiante o una persona che inizia un recupero riabilitativo può essere eseguito sfruttando la sola forza di gravità e successivamente utilizzando la metodica RNT di Gray Cook tramite una mini band a resistenza progressiva. Una variante del clamshell prevede un movimento molto più ampio partendo da una intrarotazione forzata. In questo caso i piedi sono separati durante il movimento e non vengono utilizzati elastici.
Terminati i segmentali, prima di passare ai globali è necessario sempre testare di nuovo lo schema di movimento e controllare se ci sono stati dei miglioramenti. Quindi, successivamente, procedere con esercizi più complessi come:
– SINGLE LEG BRIDGE: Il Single Leg Bridge o ponte ad una gamba è la variante avanzata del più comune “Ponte Glutei”, la cui esecuzione deve essere corretta e va curata nel dettaglio prima di passare a questa versione. Si può eseguire in maniera dinamica o con mantenimento della posizione tramite contrazioni isometriche. Anche in questo caso è possibile, nelle fasi più avanzate, utilizzare una resistenza elastica.
– SIDE WALK CON MINI BAND: posizionare una mini band attorno al collo dei piedi ed eseguire dei passi laterali con le gambe leggermente piegate senza mai richiudere totalmente i piedi.
– SINGLE LEG SQUAT: Il Single Leg Squat o Squat a una gamba è estremamente efficace per rinforzare Medio e Piccolo Gluteo. Va eseguito in parallelo con il classico Squat in appoggio bipodalico
– HIP DROP: il soggetto si trova su un box con un piede posizionato verso il margine mentre l’altro, il più esterno, è libero e senza appoggio. Da qui, dovrà eseguire un piegamento sulla sola gamba di appoggio scendendo verso il basso.
– STACCHI IN EQUILIBRIO MONOPODALICO: con un ginocchio piegato a circa 20°, si possono eseguire nella variante più semplice a carico naturale oppure aumentando la difficoltà con l’utilizzo di un pulley basso o orizzontale ai cavi o utilizzando una palla medica. Anch’essi vanno eseguiti sempre in parallelo con gli stacchi in appoggio bipodalico. La fase finale di completo recupero prevede anche esercizi pliometrici con enfasi sulla tecnica di atterraggio come balzi in avanti e lateralmente. E’ possibile eseguire questi esericizi o singolarmente come terapeutici e correttivi oppure inserirli nella routine di allenamento come warm up di pre-attivazione muscolare per esercizi base come Squat (nelle sue varianti), Deadlift, Affondi e molti altri che hanno un estremo bisogno di stabilizzazione laterale durante la loro esecuzione. L’eventuale instabilità infatti aumenta le forze di impatto sulle articolazioni dell’arto inferiore e riduce la loro capacità di assorbire queste forze determinando un aumento del valgismo dinamico del ginocchio e aumentando potenzialmente il rischio di infortunio.
Diversi autori e studi scientifici hanno studiato l’influenza del rinforzo del muscolo Medio Gluteo e dei suoi effetti sulla funzionalità degli arti inferiori. Massimizzare il reclutamento dei muscoli dell’anca durante gli esercizi di recupero funzionale può aumentare l’efficacia del trattamento, migliorare la cinematica degli arti inferiori, aiutare nella prevenzione degli infortuni, migliorare le prestazioni atletiche e concorrere ad una riduzione del dolore. Quindi avere dei “glutei allenati” non si riduce ad una questione meramente estetica, ma anche e soprattutto funzionale e di salute.
BIBLIOGRAFIA
T. Penney et al. “Determining the Activation of Gluteus Medius and the Validity of the Single Leg Stance Test in Chronic, Nonspecific Low Back Pain” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95:1969-76
Cooper, N.A., Scavo, K.M., Strickland, K.J. et al. “Prevalence of gluteus medius weakness in people with chronic low back pain compared to healthy controls” Eur Spine J 25, 1258–1265 (2016).
De Vroey H (2019) The relation between muscle force and functional movement performance in patients one year after knee replacement surgery: a pilot study.
HIDES, JULIE A. STANTON, WARREN R; MENDIS, M. DILANI; GILDEA, JAN; SEXTON, MARGOT J. “Effect of Motor Control Training on Muscle Size and Football Games Missed from Injury, Medicine & Science in Sports & Exercise” June 2012 – Volume 44 – Issue 6 – p 1141-1149 .
Sadler et al. “Gluteus medius muscle function in people with and without low back pain: a systematic review” BMC Musculoskeletal Disorders (2019) 20:463
Kazunori ODA et al. “Chronic Low Back Pain Associated with Gluteus Medius Muscle:A Case Report” Neurological Surgery No Shinkei Geka Volume 46, Issue 4 （April 2018)
M. Pourahmadi et al. “Changes in the macroscopic morphology of hip muscles in low back pain” J. Anat. (2020) 236, pp3—20.
Articolo a cura della Dott.ssa Mariaclara Della Verde
Laureata in Scienze delle Attività Motorie e Sportive
Laureata Magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate
